微創(chuàng)與開放手術(shù)治療食管癌的臨床對(duì)照研究

沙夕林，孫啟超，李昌炎

江蘇省如皋市人民醫(yī)院胸外科，江蘇如皋 226500

食道癌是常見的一種消化系惡性腫瘤，以胸中段為主要發(fā)生位，且以鱗癌常見。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅到人們的健康和生命安全[1]。當(dāng)前，臨床上以手術(shù)、放化療為常見療法，外科切除術(shù)仍是食管癌最為主要、有效的治療方法。但是傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，恢復(fù)慢，對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后有一定影響。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)新和發(fā)展，胸腹腔鏡在臨床手術(shù)中廣泛應(yīng)用開來，有著創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，且對(duì)患者機(jī)體免疫機(jī)制破壞較小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。該文主要對(duì)該院2015年1月—2017年12月接治的60例原發(fā)性食管癌患者的手術(shù)情況進(jìn)行前瞻性研究，探析微創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)開放術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接收的60例原發(fā)性食管癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行前瞻性研究。均通過血生化、細(xì)胞學(xué)及病理組織學(xué)等檢查確診，符合《實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除心肺肝功能不全、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移免疫系疾病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及既往胸腹腔手術(shù)史等患者，均滿足手術(shù)要求，無麻醉和手術(shù)禁忌證，生存期均＞6個(gè)月，患者對(duì)研究知情并同意，研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依照患者的手術(shù)意愿分成兩組，每組30例。其中研究組男女患者比為 17：13；年齡 48～76 歲，平均（58.5±4.1）歲；腫瘤直徑 1.9～6.0 cm，平均（4.0±0.3）cm；癌癥類型：鱗癌23例，腺癌7例；TNM 分期：I期 4例，II期17例，III期9例；腫瘤部位：上段4例，中段21例，下段5例。對(duì)照組男女患者比為16：14；年齡49～77歲，平均（59.0±3.8）歲；腫瘤直徑 2.2～5.8 cm，平均（3.9±0.4）cm；癌癥類型：鱗癌24例，腺癌6例；TNM分期：I期6例，II期 11例，III期13例；腫瘤部位：上段 3例，中段 20例，下段7例。在基本信息、病情、癌癥類型等方面，2組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血尿常規(guī)、心肺功能、凝血等檢查，并進(jìn)行心電圖、CT、GI、心臟彩超、MRI等檢查，術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)術(shù)前宣教，并指導(dǎo)患者做好腸胃道準(zhǔn)備，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁飲。

研究組行全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)；在麻醉成功后，先將雙腔導(dǎo)管妥善置入，維持健側(cè)單肺正常通氣。然后，協(xié)助患者調(diào)整成健側(cè)平臥位，依照患者情況選擇合適觀察孔，通常是選腋中線第7肋間，切口長度大約1.5 cm，同時(shí)在腋后線第7肋間、腋前線第4肋作操作控制，切口約1.0 cm。在胸腔鏡下全面查看病灶情況，包括所在位置、粘連及大小等，再妥善開啟縱膈胸膜，對(duì)胸段食管進(jìn)行有效分離，但此時(shí)要對(duì)食管相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理，全面清掃喉返神經(jīng)旁、食管、隔上等相關(guān)淋巴結(jié)，然后將腫瘤灶完全切除，清掃粘連淋巴結(jié)，用溫生理鹽水對(duì)胸腔充分沖洗，再復(fù)張患側(cè)肺，保證完全膨脹，不會(huì)漏氣。自觀測(cè)孔放置引流管，逐層關(guān)閉，協(xié)助患者調(diào)整體位，轉(zhuǎn)成水平仰臥位，再進(jìn)行腹、頸部位的手術(shù)。于臍部約1.0 cm處作觀測(cè)孔，在雙側(cè)肋弓內(nèi)側(cè)1.0 cm部位做操作孔，在腔鏡下進(jìn)行檢查腹腔，妥善分離網(wǎng)膜血管，保護(hù)好血管，切斷胃管、網(wǎng)膜的左血管，然后清掃淋巴，對(duì)胃徹底游離。再切開暴露頸部淺肌群、左側(cè)喉返神經(jīng)及頸段食管，清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)。切斷食管并閉合食管遠(yuǎn)端，于劍突下做3.0～5.0 cm長度正中切口，自腹腔切口拉出食管，再對(duì)賁門旁淋巴結(jié)進(jìn)行有效清掃。依照測(cè)量孔到頸段食管間的距離行管狀胃成形操作，在此過程中要避免胃扭轉(zhuǎn)。再對(duì)食管、管狀胃進(jìn)行吻合，間斷縫合縱膈胸膜并固定于縱膈食管床。完成后留置胃管、減壓管，清洗內(nèi)腔，縫合切口。

對(duì)照組擬行開放式三切口術(shù)，麻醉方式和研究組相同；麻醉起效后，讓患者行左側(cè)90°翻身，再進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在右胸后外側(cè)第5助間作長度15 cm的切口，全面檢查胸腔和腫瘤情況，妥善開啟縱隔胸膜，游離奇靜脈弓兩端，分別用7#線結(jié)扎，妥善切斷，兩端再結(jié)扎。游離胸段食管上到胸廓入口下到膈肌裂空水平，清掃相關(guān)淋巴結(jié)，并留置食管套帶于胸廓入口。檢查確認(rèn)無血液等滲出，置入引流管，逐層關(guān)閉切口。再調(diào)整患者行平臥位，再次進(jìn)行消毒和鋪巾，選上腹正中作長度約15 cm切口，探查腹腔情況，游離胃彎側(cè)網(wǎng)膜、食管，結(jié)扎離斷胃左動(dòng)靜脈，清掃相關(guān)淋巴結(jié)。離斷食管胃連接制管狀胃、頸部操作和研究組相同。

術(shù)后將患者麻醉蘇醒后送回病房，密切注意患者意識(shí)、呼吸、血壓、心率等體征變化，并穩(wěn)定水電解質(zhì)、酸堿平衡，確保引流通暢，同時(shí)密切注意引流液的量、色及性質(zhì)，做好引流護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、胸腔引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)用視覺模擬法（VAS）評(píng)測(cè)術(shù)后48 h疼痛度，0～10分，評(píng)分越高越嚴(yán)重；此外，掌握在手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，以 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)情況對(duì)比

通過觀察，研究組患者手術(shù)時(shí)間為（252.33±23.01）min、術(shù)中出血量為（130.25±35.60）mL、淋巴結(jié)清掃數(shù)為（29.13±3.75）個(gè)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（1.39±0.32）d、術(shù)后胸腔引流量為（272.56±36.20）mL、引流管留置時(shí)間為（4.12±1.02）d、術(shù)后 48 h 疼痛度為（1.41±0.38）分、術(shù)后住院時(shí)間為（10.32±2.28）d，對(duì)照組分別為（250.17±24.20）min、（351.22±40.18）mL、（30.25±4.10）個(gè)、（2.25±0.53）d、（351.19±43.19）mL、（2.67±0.64）分、（6.35±1.19）d、（14.20±3.01）d，除手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)外，其余差異有統(tǒng)計(jì)意義（t=15.019、6.154、2.016、6.107、7.116、3.087，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后出血幽門梗阻2例，吻合口狹窄1例，發(fā)生率為10.0%（3/30）；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，幽門梗阻1例。胃梗阻1例，吻合口狹窄3例，發(fā)生率為23.3%（10/30）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.998，P＜0.05）。

3 討論

食管癌一種因食管黏膜上皮惡性增殖引起的惡性腫瘤，大多發(fā)生在食管中段，男性發(fā)病率相對(duì)高于女性[3]。當(dāng)前，其臨床病因尚未完全明確，但普遍認(rèn)為和不良飲食習(xí)慣相關(guān)。手術(shù)仍是治療重要方式[4-5]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)在操作上更為簡(jiǎn)單便捷，但創(chuàng)傷比較大，且術(shù)中需要切斷肋間肌肉等組織，破壞了胸壁的完整性，影響術(shù)后康復(fù)和機(jī)體功能恢復(fù)，這也成為其臨床應(yīng)用瓶頸。

近年來，微創(chuàng)與內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腔鏡微創(chuàng)外術(shù)在食管癌手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用開來。其優(yōu)勢(shì)在于：①通過胸腔鏡可更廣泛查看解剖結(jié)構(gòu)、提高術(shù)野清晰度，同時(shí)，能夠更為清晰全面地暴露食管、胃部及周邊組織，手術(shù)醫(yī)生能直觀地觀察支氣管動(dòng)脈、奇靜脈弓以及胃左動(dòng)脈等組織情況，這和傳統(tǒng)開放術(shù)相同，有清晰、較廣的術(shù)野，滿足手術(shù)操作要求；②在胸腔鏡下，手術(shù)醫(yī)生可清晰辨認(rèn)食管周圍血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，提高操作準(zhǔn)確性，減少術(shù)中損傷；③不需打開胸壁和肋間，這在較大程度減輕患者術(shù)后疼痛，且可減少術(shù)后咳嗽和肺部感染發(fā)生，同時(shí)能降低腹部切口疝風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，開關(guān)胸腹用時(shí)較短，能減少器官暴露在在空氣的時(shí)間，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生；在術(shù)中使用超聲刀，能減少出血量[6]。④微創(chuàng)術(shù)切口小，對(duì)患者免疫機(jī)制影響小，術(shù)后患者可更好恢復(fù)，在術(shù)后患者的胃腸道、膀胱等正常生理功能可良好恢復(fù)，而這又有助于術(shù)后患者飲食的恢復(fù)，保證營養(yǎng)得到滿足，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間[7]。該研究中，研究組患者術(shù)中出血量為（130.25±35.60）mL、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間為 （1.39±0.32）d、 術(shù)后疼痛度為 （1.41±0.38）分、引流管留置時(shí)間為（4.12±1.02）、術(shù)后住院時(shí)間為（10.32±2.28）d、胸腔引流量為（272.56±36.20）mL，均顯著短于（351.22±40.18）mL、（2.25±0.53）d、（2.67±0.64）分、（6.35±1.19）d、（14.20±3.01）d 及 （351.19±43.19）mL對(duì)照組的（P＜0.05）。同時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥是臨床外科手術(shù)一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可直接影響手術(shù)效果，甚至致患者術(shù)后早期死亡。臨床研究顯示[8]，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在2.7%～11.0%間，低于開放式手術(shù)是12%～25%。但也有報(bào)道食管癌患者微創(chuàng)術(shù)后會(huì)喉返神經(jīng)會(huì)受到較嚴(yán)重?fù)p傷。從該研究結(jié)果看，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，顯著低于對(duì)照組是23.3%(P＜0.05)。在胸腔鏡術(shù)中，對(duì)病灶的切除更為全面、準(zhǔn)確，能有效避免傷到正常組織，對(duì)肺通氣功能有良好保護(hù)作用；同時(shí)，腔鏡視野下清晰度高，可更好觀察到微小結(jié)構(gòu)，提升操作準(zhǔn)確度，避免誤傷血管、神經(jīng)。

綜上所述，采取微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌，效果確切，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快，預(yù)后良好，值得臨床應(yīng)用。