澳大利亞和中國全科醫(yī)師行業(yè)現(xiàn)狀比較及思考

陳昕， 姚敏， 嚴曉蕾， 吳丹紅

全科醫(yī)學(general practice，GP)是一個面向社區(qū)與家庭，整合多門學科于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，從事全科醫(yī)學的醫(yī)療工作者稱為全科醫(yī)師(general practitioner)[1]，它在整個醫(yī)療體系中起重要作用。中國全科醫(yī)學發(fā)展近幾年取得了顯著的成效，但因起步較晚，基層醫(yī)療尚未達到理想效果，如何建設(shè)一支真正符合中國國情的全科醫(yī)師隊伍，借鑒和學習其他國家(比如澳大利亞)全科醫(yī)學發(fā)展的先進經(jīng)驗便成為極為有效且可行的方式。澳大利亞的全科醫(yī)療體系建設(shè)起步較早，發(fā)展較成熟，對比我國目前全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀，現(xiàn)就澳大利亞和中國全科醫(yī)師行業(yè)現(xiàn)狀體系做一比較和思考。

1 澳大利亞全科醫(yī)學發(fā)展狀況

1.1 澳大利亞全科醫(yī)學發(fā)展歷程

澳大利亞自開始殖民史(1788年)以來，沿襲歐洲全科醫(yī)師的悠久歷史，發(fā)展了屬于自己的全科醫(yī)療體系。1978年澳大利亞專業(yè)資格顧問委員會(NSQAC)提出：全科醫(yī)學是一門特定和明確的學科[2]。1989年澳大利亞政府首次承認全科醫(yī)學的職業(yè)地位及其在衛(wèi)生服務中的重要作用。之后全科醫(yī)學在澳大利亞得到全面快速的發(fā)展，逐漸形成了當今較為成熟的全科醫(yī)療體制。澳大利亞目前對全科的定義可概括為3 P 3 C模式。所謂3 P即：初級衛(wèi)生保健服務(primary care)，以病人為中心的服務(patient centered care)，預防性服務(preventive care)；所謂3 C即：整體性服務(comprehensive care)，持續(xù)性服務(continuing care)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(community care)。為了更好的推廣3 P 3 C模式，澳大利亞政府對全科醫(yī)師行業(yè)的各個方面都制定了周全的方針。

1.2 澳大利亞全科醫(yī)師的培養(yǎng)情況

1.2.1培養(yǎng)周期澳大利亞境內(nèi)目前有20余所高等醫(yī)學院校，每所院校都會設(shè)置社區(qū)醫(yī)學課程，傾向從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)學生，在完成本科學習、綜合醫(yī)院住院醫(yī)師培訓后，進行全科繼續(xù)醫(yī)學教育培訓。其中在綜合醫(yī)院要至少培訓1年，而全科繼續(xù)醫(yī)學教育培訓主要在全科醫(yī)療中心或者社區(qū)醫(yī)院進行，為期2～3年，總體歸納下來全科醫(yī)師的學習生涯可劃分為4個階段：醫(yī)學生(medical student)、職業(yè)前醫(yī)生(pre-general practice)、全科醫(yī)學職業(yè)培訓注冊學員(general practice under supervision)、繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(general practice-lifelong learning)[3-4]。

1.2.2培養(yǎng)內(nèi)容澳大利亞皇家全科醫(yī)師教育學院(RACGP)是澳大利亞最大的全科醫(yī)師組織，自1958年成立以來一直是制定和維持全科醫(yī)學臨床質(zhì)量標準、教學和科研的領(lǐng)導者[5-6]。在成功申請參加澳大利亞全科醫(yī)師培訓(Australian general practice training)后，培訓內(nèi)容主要涉及5個方面：①溝通能力和醫(yī)患關(guān)系(例如交流技巧、健康促進、人文關(guān)懷等)；②專業(yè)知識和技能(例如體檢技能、醫(yī)療決策制定等)；③人權(quán)健康水平和全科醫(yī)師從業(yè)環(huán)境(例如流行病學、公共衛(wèi)生、家庭環(huán)境對健康的影響等)；④職業(yè)操守和道德標準(例如醫(yī)療職責、標準，自我評價等)；⑤醫(yī)療組織守則及法律法規(guī)(例如患者信息保密，記錄真實等)[7-9]，對將在農(nóng)村工作的全科醫(yī)生還必須增加一年產(chǎn)科和麻醉專業(yè)的培訓，以獲得更高技能來適應當?shù)叵嚓P(guān)醫(yī)療資源匱乏的境況[10-12]。此外，受培訓的全科醫(yī)師還要參加臨床應急管理課程(clinical emergency management program)，澳大利亞醫(yī)學協(xié)會多項選擇題在線連接考核(Australian Medical Council Multiple Choice Questions Online only Bridging Program)，雙向在線研討會(Twilight Online Webinars)等[13]。參與培訓的人員在通過這些全面綜合的培訓考核后，基本掌握了全科醫(yī)療所要涉及的關(guān)鍵技能，從而為澳大利亞居民健康的維護提供強有力的保障。

2016年RACGP制定的的全科醫(yī)師培訓綱要(Curriculum for Australian General Practice 2016)，相對于2011版的培訓綱要做了新的調(diào)整，通過核心技能培訓中心(Core Skills Unit)的鑒定和篩選，避免了之前存在的對全科醫(yī)師相同板塊重復培訓的狀況，同時還增加了針對農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生的課程。此外，隨著澳大利亞新增移民人口的增加，針對服務這些人群的全科醫(yī)師健康培訓課時相應增加，使得澳大利亞全科醫(yī)療服務體系更加完善[14]。

1.2.3培養(yǎng)后的考核全科醫(yī)師在培訓期間，要按照全科醫(yī)師導師的要求每周完成3小時以上的實踐，并自主完成3小時以上的理論學習，每個月要參加1次以上一類繼續(xù)教育學分的活動，每半年有2～3次外部導師門診考核，相關(guān)成績都將記入全科醫(yī)師培養(yǎng)手冊[15]。培訓結(jié)束后考試形式及內(nèi)容全面、多樣、實用，常有的考試形式有：醫(yī)學理論試卷、病歷書寫、主題報告、實踐操作?？荚囁婕暗膬?nèi)容有：全科醫(yī)療所必備的醫(yī)學理論知識、與人的交流能力、綜合分析能力等。從多方位、多角度考察全科醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，所有考試項目皆合格后才與頒發(fā)全科醫(yī)師資格證[15-16]。為了保障全科醫(yī)師團隊的醫(yī)療水平，從業(yè)后的全科醫(yī)師要保證每年至少4周的脫產(chǎn)學習，定時參加醫(yī)學研討會議取得足夠的學分，每3年參加一次執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師繼續(xù)教育考核，考核通過后才能繼續(xù)行醫(yī)。

2 中國全科醫(yī)療體制狀況

2.1 中國全科醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀

自新中國建國以來，大量退行性疾病和各種慢性非傳染性疾病及心理疾病成為健康的主要殺手，但精準生物醫(yī)療對這些疾病不能起到理想的治療效果，而全科醫(yī)療體系卻能很好地解決以上問題。我國自1989年于首都醫(yī)科大學成立中國內(nèi)地第一個全科醫(yī)師培訓中心，也拉開我國內(nèi)地全科醫(yī)師培養(yǎng)的序幕。1999年召開的“全國全科醫(yī)學教育工作會議”上提出，到2010年在全國范圍內(nèi)建立起較為完善的全科醫(yī)學教育體系。此次會議也標志著我國內(nèi)地全科醫(yī)學教育工作全面啟動。2016年新醫(yī)改方案公布，更加強調(diào)要加強基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，加強基層衛(wèi)生工作人員的培訓工作。國家衛(wèi)健委也頒布過多項關(guān)于全科教育的政策和系列文件，使得我國全科醫(yī)師培養(yǎng)工作日益走向正規(guī)化。

我國目前將全科醫(yī)療服務傾向于：以病人為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍的協(xié)作而持續(xù)的綜合服務。經(jīng)過多年實踐和努力，我國已初步建立了各級全科醫(yī)師培訓機構(gòu)和學術(shù)組織來提供全科醫(yī)師的培訓及繼續(xù)教育。但我國人口眾多，內(nèi)地全科醫(yī)學發(fā)展起步較晚，全科醫(yī)師隊伍缺口相對較大。如何更好地開展全科醫(yī)師的培養(yǎng)，我國仍在摸索中前進。

2.2 中國全科醫(yī)師的培養(yǎng)情況

2.2.1培養(yǎng)周期中國目前醫(yī)學院校中只有不到50%的院校開展了全科醫(yī)學專業(yè)及相關(guān)課程，全科醫(yī)學在我國高等醫(yī)學院校中受重視程度普遍不高[17]。根據(jù)2011年頒布的《國務院日前發(fā)布建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，我國目前正在實行并在廣泛推廣的是“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，取得學士學歷學位證書后，再接受3年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。

2.2.2培養(yǎng)內(nèi)容畢業(yè)后全科醫(yī)學教育是我國全科醫(yī)學教育體系的核心，高等院校醫(yī)學專業(yè)本科學生畢業(yè)后，一般要在具有全科醫(yī)師規(guī)范化培訓資格的綜合醫(yī)院中進行繼續(xù)深造。以全科醫(yī)師培訓起步相對較早、發(fā)展相對成熟的上海為例，參與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學生要完成3個階段的培訓學習。首先，要經(jīng)過2～3個月的全科理論學習，完成全科醫(yī)學概論、醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學倫理學、康復醫(yī)學、臨床心理咨詢、社區(qū)預防保健、實用衛(wèi)生統(tǒng)計與流行病學原理與方法、初級醫(yī)療臨床科研實例和社區(qū)衛(wèi)生服務管理等課程學習；之后，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輪轉(zhuǎn)計劃，完成為期25～27個月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，根據(jù)2015年頒發(fā)的《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法》在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小兒外科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學影像科、醫(yī)學檢驗科、臨床病理科、口腔科、全科醫(yī)學科、腫瘤學等19個臨床學科和中醫(yī)及中醫(yī)全科2個中醫(yī)學科中開展。輪轉(zhuǎn)過程中充分了解各個科室常見病及多發(fā)病的診療原則以及轉(zhuǎn)診標準，并以科室為單位進行出科考核，合格后方可進入下一階段；全科醫(yī)師培養(yǎng)的最后階段是為期7～9個月的社區(qū)醫(yī)院學習。在這個階段中，學員需配合各社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生完成門診接診、患者隨訪、常見病多發(fā)病患病人群管理等工作。在實踐中熟識全科醫(yī)師工作模式，為日后參加社區(qū)衛(wèi)生服務工作打下基礎(chǔ)。

2.2.3培養(yǎng)后的考核完成以上規(guī)范化的全科醫(yī)學培訓后，學員要通過最終的考試，考試內(nèi)容除了病史采集、病例分析、體格檢查、技能操作以及專業(yè)知識理論考試外，還要通過現(xiàn)場醫(yī)患溝通考核，每項考核皆達標后可獲得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書，才能取得全科醫(yī)學醫(yī)師任職資格。從業(yè)后的全科醫(yī)師每年要參加醫(yī)學理論知識的閉卷考試，相關(guān)部門還會隨機抽查全科醫(yī)師書寫的病例及健康檔案，并發(fā)放調(diào)查表進行群眾滿意度調(diào)查，考核合格后方能繼續(xù)上崗。

3 思考

對比澳大利亞全科醫(yī)師培養(yǎng)體制及其他相關(guān)體制，中國全科醫(yī)師培養(yǎng)體系仍需多方完善。但因國情不同，一味照搬只能適得其反，必須取長補短，根據(jù)實際情況做出相應調(diào)整。

3.1 我國全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的主要問題

3.1.1我國全科醫(yī)師隊伍缺口尚大根據(jù)國家衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息司公布的數(shù)據(jù)，截止到2015年底，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)34 321個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院36 817個，診所和醫(yī)務室195 290個，村衛(wèi)生室640 536個。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)117 503個。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務工作者360.3萬人，平均每萬人口全科醫(yī)師1.4名，較2012年每萬人全科醫(yī)師0.81名增加約70%，但與較發(fā)達國家(英國每萬人口7.9名，德國、澳大利亞等發(fā)達國家超過每萬人口15名)相比依然有明顯差距。此外，相對于總目標“2020年達到每萬居民有2～3名合格的全科醫(yī)師”，如果按照2020年我國人口14億人估算，我國需要約28萬～42萬名全科醫(yī)師，存在9萬～23萬名的缺口。

3.1.2我國全科醫(yī)師培養(yǎng)過程師資力量不足目前，在“5+3”培養(yǎng)模式中，我國的全科教育基本以本科畢業(yè)后全科醫(yī)學教育為核心和以在職衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)型培訓和師資培訓為重點。而在高等醫(yī)學院校中未全面開展全科醫(yī)學教育，且醫(yī)學生實習地點基本鎖定在各大綜合醫(yī)院，而我國目前大多數(shù)綜合性醫(yī)院缺乏全科醫(yī)學科，負責全科醫(yī)師教育的師資力量基本由各科?？漆t(yī)生組成，這使全科醫(yī)師的培養(yǎng)工作很難做到預期的統(tǒng)一效果。這也使得大部分醫(yī)學生的學習興趣和職業(yè)興趣更傾向于專科醫(yī)療。此外，政府部門對基層醫(yī)療資金等投入不足，使得針對全科醫(yī)師以及從事全科醫(yī)師培養(yǎng)工作的人員的鼓勵性不足(如收入低、工作環(huán)境差、職稱考核評定難等)，難以吸引優(yōu)秀醫(yī)學生以及優(yōu)秀教師投入到全科醫(yī)師隊伍建設(shè)中，便出現(xiàn)了在整個基層醫(yī)療團隊建設(shè)中的人才引進不足及流失嚴重的境況，限制了基層醫(yī)療隊伍的發(fā)展。

3.1.3我國全科醫(yī)師培養(yǎng)地區(qū)差異性大，從業(yè)后考核標準不一致全科醫(yī)師的培養(yǎng)存在顯著的區(qū)域差異性，與經(jīng)濟相對落后的中西部相比較，東部地區(qū)的全科醫(yī)師培養(yǎng)起步更早，發(fā)展更成熟。例如，截止到2014年底，北京、浙江、上海和江蘇四個地區(qū)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別為3.82，3.57，2.85和2.48人，已率先完成了政策提出的2020年每萬人口全科醫(yī)生數(shù)目達到2～3人的目標。此外，不同地區(qū)的培養(yǎng)模式及培養(yǎng)質(zhì)量也存在明顯的差異，目前尚無全國統(tǒng)一實行的培養(yǎng)及考核標準，部分地區(qū)對從業(yè)后的全科醫(yī)師考核制度僅流于形式，未針對當?shù)厝漆t(yī)師工作特點，組織有的放矢的繼續(xù)教育培訓，嚴重影響了全科醫(yī)師行醫(yī)的質(zhì)量。

3.2 對我國全科醫(yī)師培養(yǎng)體制的建議

3.2.1鼓勵增加高等醫(yī)學教育中全科醫(yī)學學生數(shù)量澳大利亞各高等醫(yī)學院校都開展了全科醫(yī)學課程，且醫(yī)學生實習階段就能接觸到基層醫(yī)療。我國應建立具有中國特色全科醫(yī)學的學科特征，形成系統(tǒng)的理論體系，要充分利用好各醫(yī)學高校培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生的豐富經(jīng)驗，借助基礎(chǔ)醫(yī)學、公共衛(wèi)生學和臨床醫(yī)學教學力量的雄厚，開展全科醫(yī)學教育具有得天獨厚的優(yōu)勢[18]，將全科醫(yī)學深入到高等醫(yī)學院校的教育中去，讓醫(yī)學生在校期間，不僅從理論上初步接觸并了解全科醫(yī)學的含義與作用，更能在后期實習期間深入全科醫(yī)療中心，全方位感知全科醫(yī)療運轉(zhuǎn)模式。

3.2.2我國全科醫(yī)師培養(yǎng)應提高師資投入澳大利亞的RACGP組織專業(yè)師資團隊投入全科醫(yī)師培養(yǎng)及繼續(xù)教育，并制定有詳實且符合實際的教育大綱，但我國目前對全科醫(yī)師培養(yǎng)的師資力量的納入、評選及考核缺乏統(tǒng)一細化的指標[19]，而全科醫(yī)師的教師隊伍建設(shè)是保證全科醫(yī)學教育質(zhì)量及培養(yǎng)高素質(zhì)全科人才的基礎(chǔ)[20]。各地政府應針對全科醫(yī)師培養(yǎng)投入足夠資金，組織專業(yè)培養(yǎng)團隊，加強對全科醫(yī)師培養(yǎng)全過程的監(jiān)督和管理。相關(guān)培訓機構(gòu)應與有資質(zhì)的相關(guān)高等院校聯(lián)合，深入細化全科師資的選拔和培訓工作，并出臺相關(guān)激勵政策，尤其對發(fā)展較落后地區(qū)要大力扶植，以保證培訓的師資力量。

3.2.3我國全科醫(yī)師培養(yǎng)及從業(yè)后考核要全國各地一起抓澳大利亞全科醫(yī)師培養(yǎng)內(nèi)容豐富，并與時俱進，且注重理論與實踐相結(jié)合，從初期培養(yǎng)到從業(yè)后繼續(xù)教育全國實行統(tǒng)一標準。我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)工作應制定全國統(tǒng)一的總綱，及時完善滯后地區(qū)針對從業(yè)后的全科醫(yī)師考核標準，根據(jù)當?shù)厝巳横t(yī)療需求對全科醫(yī)師進行繼續(xù)教育及考核，不斷豐富和提升從業(yè)后的全科醫(yī)師的衛(wèi)生服務技能，因地制宜地擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人群范圍，并注重教學理論的實踐性，不要僅局限于臨床技能的提高，更要落實于“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，使全科醫(yī)師在全國范圍內(nèi)真正成為國民的健康“守門人”。