胸腹部聯(lián)合傷的臨床診斷與治療分析

張 強(qiáng) 南昌軍 富沛濤 張 鵬

（一汽總醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130011）

胸腹部聯(lián)合傷（combined thoracoabdominal injury）是一種特殊類型的損傷，主要指胸腔、腹腔臟器及膈肌同時(shí)發(fā)生的損傷，尤其是下胸部和上腹部穿透?jìng)㈤]合性損傷容易合并胸腹部聯(lián)合傷，胸部和腹部癥狀通常相互疊加容易導(dǎo)致傷情掩蓋，造成漏診、誤診，正確判斷患者傷情、制定合理的治療方案是該類創(chuàng)傷急救成功的關(guān)鍵。現(xiàn)回顧分析我院2008年6月至2013年7月收治的56例胸腹聯(lián)合傷臨床病例資料，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共56例，其中男性51例，女性5例；年齡21～56歲，平均40.3歲。致傷原因：刀刺傷37例（66%），向從其中傷道方胸到腹20例，從腹到胸17例，均為盲管傷；墜落傷6例（11%）；交通傷7例（13%）；擠壓傷4例（7%）；其他傷2例（4%）。就診時(shí)間0.5～4 h（平均1.5 h），傷后≤3 h入院38例（68%），4～8 h入院12例（22%），9～12 h入院6例（10%）。入院時(shí)出現(xiàn)休克者35例（62%）；伴有血?dú)庑卣?9例（86%），其中左側(cè)27例，右側(cè)16例，雙側(cè)6例；多發(fā)肋骨骨折7例，肺破裂24例，連枷胸1例，膈肌破裂10例，脾破裂3例，心臟破裂2例，胃破裂2例，結(jié)腸破裂1例。

1.2 治療方法：入院后立即建立靜脈通道，輸液、備血，并監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心電圖和血氧飽和度等，完善術(shù)前檢查，所有手術(shù)患者均在術(shù)前行胸腔閉式引流術(shù)；3例因傷情危重未行任何輔助檢查，急診行閉式引流后直接送手術(shù)室。開胸手術(shù)19例，胸腔鏡探查10例，單純行胸腔閉式引流13例，剖腹探查手術(shù)8例，同時(shí)行開胸和剖腹手術(shù)6例。

2 結(jié) 果

本組治愈54例，死亡2例。死亡原因?yàn)樾呐K破裂，到醫(yī)院就診時(shí)間長(zhǎng)、失血過多，導(dǎo)致嚴(yán)重失血性休克。

3 討 論

胸腹聯(lián)合傷通常以胸、腹腔臟器損傷所引起的癥狀和體征為重要依據(jù)。尤其是對(duì)胸部損傷后患者表現(xiàn)有腹部癥狀、體征或腹部損傷后患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀應(yīng)考慮胸腹聯(lián)合傷。刀刺傷需要了解刀具類型、刺入方向及深度；槍傷則要了解傷者受傷時(shí)的軀體姿式、彈道的走行及異物停留位置；閉合性損傷、擠壓傷應(yīng)了解暴力的作用部位。據(jù)報(bào)道嚴(yán)重的胸腹部損傷已成為創(chuàng)傷的第2位死因，僅次于顱腦損傷[1]，因此胸腹聯(lián)合傷患者病情重，臨床表現(xiàn)不固定且非常復(fù)雜，早期正確診斷、合理的救治是減少病死率關(guān)鍵。研究表明[2]下胸部及上腹部刀刺傷15%～20%可引起膈肌損傷，病情隱匿、發(fā)展緩慢、臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診，胸腔負(fù)壓、腹腔正壓使胸腹腔之間存在壓力階差，腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血經(jīng)破裂的膈肌吸入胸腔，有血胸、胸悶等胸部外傷的表現(xiàn)，腹腔臟器入胸腔可發(fā)生膈疝。隨著胸腔鏡在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用，用胸腔鏡探查診斷膈肌損傷診斷陽(yáng)性率達(dá)90%[3]。

胸腹聯(lián)合傷需盡早行手術(shù)治療，尤其對(duì)合并有心臟大血管損傷、腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂伴休克者，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)行急診手術(shù)治療[4]。手術(shù)徑路的選擇應(yīng)視傷者胸腹部傷情而定，一般按要先處理胸部傷，包括胸腔閉式引流，既可糾正因血?dú)庑厮碌暮粑h(huán)功能紊亂，又能觀察出血量以評(píng)估傷情[5]，再處理腹部傷[6]。鄭鎮(zhèn)木等[7]認(rèn)為只有在合并胸內(nèi)大出血（大血管破裂）、心臟壓塞、氣管破裂時(shí)需緊急剖胸處理，多數(shù)患者可先在傷側(cè)放置胸腔閉式引流管后，首先選擇剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查雙側(cè)膈肌及探查腹腔臟器避免漏診，又較好地處理腹腔臟器傷，而且經(jīng)腹切口創(chuàng)傷小，對(duì)患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的功能影響小，有利于術(shù)后恢復(fù)。李俠[8]等認(rèn)為胸腔出血量在3 h內(nèi)≥1500 mL；胸腔閉式引流不通暢表示有凝固性血胸，應(yīng)開胸手術(shù)治療；肺組織損傷經(jīng)胸腔閉式引流大部分可自行修復(fù)，如合并有支氣管斷裂，胸腔持續(xù)漏氣者應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)或肺葉切除。

胸腹聯(lián)合傷并胸內(nèi)大血管破裂、心臟壓塞、氣管破裂、肺破裂，在積極補(bǔ)液、抗休克治療的同時(shí)，還要維持胸腔的正常的生理功能，將開放性胸部傷口變?yōu)殚]合性傷口，手術(shù)的選擇根據(jù)傷情與臨床表現(xiàn)決定經(jīng)胸或經(jīng)腹探查。本組56例手術(shù)采用單純胸部切口19例，胸腔鏡探查10例，經(jīng)胸腹分別切口6例，胸腔閉式引流+剖腹手術(shù)8例，采用胸部切口經(jīng)膈肌探查腹腔時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部臟器損傷，再做胸腹聯(lián)合切口3例。肺破裂24例，膈肌破裂10例，脾破裂3例，心臟破裂2例，胃破裂2例，結(jié)腸破裂1例。唐繼超等[9]提出胸腹聯(lián)合傷分型對(duì)治療胸、腹聯(lián)合傷有一定意義。胸部刀刺傷后伴有血?dú)庑鼗颊唔毾刃行厍婚]式引流術(shù)；出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，連枷胸或胸腔閉式引流出血量大、有明顯呼吸困難、張力性氣胸應(yīng)急診行剖胸探查或胸腔鏡探查。若胸腔閉式引流后引流量不多且呼吸平穩(wěn)者，腹部癥狀及體征明顯者，尤其腹腔穿刺抽出不凝血者應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)，處理?yè)p傷的腹內(nèi)臟器。胸部刀刺傷患者尤其伴有心臟、大血管損傷、膈肌破裂、胸腹聯(lián)合傷應(yīng)引起重視，早期診斷及時(shí)救治，以提高搶救成功率。