鼻咽纖維血管瘤鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)的治療分析與臨床研究

張 峰

（遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 遼陽 111000）

鼻咽纖維血管瘤（nasopharyngeal angiofibroma）是青少年中常見的鼻咽部腫瘤，多發(fā)于男性，又稱男性青春期鼻咽纖維血管瘤。由于部位隱蔽，給診斷及治療帶來很大困難，不及時治療容易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[1-2]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和影像診斷技術(shù)的普及，鼻咽纖維血管瘤的早期發(fā)現(xiàn)和適用微創(chuàng)治療患者越來越多。本院2014年1月至2016年12月共收治鼻咽纖維行血管瘤患者30例，全部采用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組15例均為男性，年齡最大29歲，最小11歲；病程半個月～2年。28例因反復(fù)多次鼻出血入院，6例首發(fā)鼻腔大出血收治入院，8例患者行鼻出血微波熱凝術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，其他因耳鳴、耳悶塞感者、伴聽力下降、鼻塞、膿涕多、頭昏痛等不適癥狀就診時發(fā)現(xiàn)。術(shù)前按Radkowsi分類法進行分類[3-4]：1a期16例，為腫瘤位于鼻和（或）鼻咽穹隆部；2b期8例，擴展進入一個或多個鼻竇；2a期4例，侵犯入翼上頜窩；2b期2例，侵犯整個翼上頜窩，伴眶骨破壞。本組無2c期和3期病例。22例為廣基型，包括腫物基部位于鼻咽頂后壁12例，鼻咽頂后壁加鼻中隔后部加后鼻孔上緣 6例，位于中下甲后端和鼻中隔后緣4例；腫物為蒂型腫物8例。術(shù)前所有病例均經(jīng)過病理證實為鼻咽纖維血管瘤。

1.2 方法：1a期、1b期患者腫物侵犯范圍小，患者全麻狀態(tài)下并行氣管，調(diào)整鼻內(nèi)鏡位置，在電視直視下，先用0.2%腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，充分暴露瘤體組織，使用美國施美得電動切割器，自上而下，由外向內(nèi)切除瘤體組織，切除時盡量暴露腫物基底[5-6]，如有出血，這使用雙極電凝止血，待視野清晰時繼續(xù)手術(shù)，清除到腫物根部邊緣約3 mm區(qū)域，操作時要清除徹底，一邊將骨膜掀起，一邊電凝，直到腫物基底部骨面完全剝離為止，使用無菌紗條將腫物向鼻咽方向推動，可應(yīng)用卵圓鉗沿口腔將腫物鉗夾取出（當腫物較小時也可以從鼻腔取出）。鼻咽部及鼻腔填塞無菌紗條止血，若血流不止可電凝止血，再填紗條止血；2期病變均于術(shù)前進行腫瘤供血血管栓塞，全麻生后在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，由于腫瘤供血血管栓塞術(shù)中出血較少，手術(shù)方法同1期患者。3～4 d后將紗條取出，術(shù)前配血2000 mL備用，本組有2例出血超過800 mL，術(shù)中輸血2000 mL。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

本組30例行鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)患者中，一次性治愈28例，隨訪1年未見復(fù)發(fā)；2例腫物侵犯眶骨患者術(shù)后6個月時復(fù)發(fā)，后轉(zhuǎn)診中國醫(yī)科大學附屬醫(yī)院治愈。2例患者出血約1500 mL，輸血后完成手術(shù)，其余患者術(shù)中出血均＜800 mL，術(shù)后無其他嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅2例出現(xiàn)鼻腔粘連經(jīng)松解術(shù)后緩解。

3 討 論

鼻咽纖維血管瘤幾乎只發(fā)生于青春期男性患者是學者最早提出性激素依賴學說，認為該病是由雌激素不足或雄激素相對過多引起的，由雄性激素刺激血管纖維組織增生形成。由于發(fā)病部位特殊，瘤體組織血管豐富，且血管彈性不足，手術(shù)空間狹小，容易引發(fā)大出血，常規(guī)手術(shù)風險大。本病診斷主要依據(jù)臨床癥狀結(jié)合鼻部CT影像顯示及鼻內(nèi)鏡檢查判斷，本組有28例患者有反復(fù)鼻出血史，有8例患者在治療鼻出血時首先發(fā)現(xiàn)腫物。對男性青少年有反復(fù)鼻出血史者，如果出血來自鼻腔后段，應(yīng)進行詳細的鑒別診斷，可做鼻部影像檢查和鼻內(nèi)鏡檢查。鼻咽纖維血管瘤文獻報道的手術(shù)方法[7-8]很多，如經(jīng)上頜竇進路、經(jīng)鼻進路、經(jīng)鼻側(cè)切進路、經(jīng)顳下窩進路和Le fortl截骨術(shù)、經(jīng)顱面聯(lián)合進路等。外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和影像診斷技術(shù)的普及，使鼻咽纖維血管瘤的早期發(fā)現(xiàn)和使用鼻內(nèi)鏡治療技術(shù)越來越成熟。

據(jù)報道，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)法能有效地切除Radkowsi分類法[9-10]中的la型、lb型、2a型、2b型和3a型的腫瘤，與本組手術(shù)病例一致。鼻咽纖維血管瘤傳統(tǒng)手術(shù)方法缺點為手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，操作空間小，操作目標不明確，易損傷鄰近組織器官，面部容易留下手術(shù)瘢痕，報道復(fù)發(fā)率高達30%～50%。鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)還具有鼻內(nèi)鏡術(shù)出血少、并發(fā)癥低、住院時間少復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。2型病變范圍廣者，術(shù)前行腫瘤供血血管栓塞，能有效解決術(shù)中出血多的難題，由于鼻內(nèi)鏡下術(shù)后面部無瘢痕，鼻腔的生理功能恢復(fù)好，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，越來越為患者所接受[11-12]。