新生兒Dandy-Walker綜合征伴腦白質(zhì)損傷及顱內(nèi)出血1例報(bào)告

陳健韻

Dandy-Walker綜合征 (Dandy-Walker syndrome, DWS)是以第四腦室和小腦發(fā)育障礙為特點(diǎn)的罕見的先天性畸形。以小腦蚓部的發(fā)育情況作為標(biāo)準(zhǔn), 大致分為3型［1］：①典型DWS, 以小腦蚓部完全或部分缺如為特征；②變異型DWS,以小腦下蚓部發(fā)育不全為特征, 可伴或不伴有顱后窩池增大；③小腦蚓部完整, 單純顱后窩池增寬。本文回顧分析本院1例新生兒DWS并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí), 對該病的病因、臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行討論, 以提高對DWS的認(rèn)識。具體報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒男 , 入院年齡 1 h 1 min, 因“生后氣促 60 min”入院?；純簽镚4P2, 胎齡38+2周, 于2018年1月在本院順產(chǎn)娩出,出生時羊水Ⅲ°濁, 無臍帶繞頸, 阿氏評分10-10-10分。父親29歲, 母親25歲, 均體健, 非近親結(jié)婚, 第一胎體健。母親無妊娠期并發(fā)癥。孕24周行胎兒三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒后顱窩池寬14.7 mm, 拒絕做進(jìn)一步產(chǎn)前診斷；孕36+6周腹部超聲示胎兒后顱窩池寬13 mm。入院體查：體重3.2 kg,身長 51 cm, 頭圍 33 cm, 前囟平軟 , 1.5 cm×1.5 cm。呼吸 (R)65次/min, 三凹征(-), 雙肺呼吸音粗, 未聞及干濕性啰音。心率130次/min, 律齊, 心音有力, 各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟, 腹部未捫及包塊, 腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在, 病理征陰性。初步診斷：氣促查因：新生兒肺炎？患兒入院后出現(xiàn)皮膚黃染, 生后6 h皮測達(dá)9.0 mg/dl,予溫箱保暖、光療退黃等對癥治療。經(jīng)治療后氣促漸緩解,皮膚黃染反復(fù)。生后3 d行顱腦MRI檢查示：①雙側(cè)放射冠異常信號, 考慮腦白質(zhì)損傷可能, 請結(jié)合臨床；②雙側(cè)腦室少量積血；③考慮后枕部大枕大池并少量出血可能(枕大池明顯增寬 , 范圍約 60 mm×28 mm), 小腦組織體積縮小 , 輕度DWS。予頭部制動、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。生后10 d復(fù)查頭顱MRI示：①雙側(cè)放射冠異常信號, 考慮腦白質(zhì)損傷可能, 較前變化不大, 請結(jié)合臨床；②雙側(cè)腦室少量積血, 較前流散；③后枕部大枕大池較前變化不大, 其內(nèi)出血較前流散。經(jīng)治療后患兒皮膚黃染消退, 顱內(nèi)出血較前流散, 予出院,門診隨診。最后診斷：①新生兒濕肺；②新生兒高膽紅素血癥；③新生兒缺血缺氧性腦??；④顱內(nèi)出血；⑤DWS。隨訪至2 月齡 , 患兒間有肢體抖動 , 吃奶吸吮好 , 體重增長至 5.2 kg,俯臥位未能抬頭。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 DWS病因未明, 目前認(rèn)為該病與環(huán)境、感染、遺傳等因素有關(guān)。環(huán)境因素包括孕母患糖尿病、嗜酒及長期服用華法林等；感染因素包括宮內(nèi)感染風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒或弓形蟲等；而關(guān)于遺傳方面的研究較多, 主要涉及3、9、13、18號等染色體異常, 有報(bào)道發(fā)現(xiàn)NDUFA4和PHF14基因的表達(dá)異常致7號染色體微缺失也是DWS的病因之一［2］。

2.2 臨床特點(diǎn) DWS發(fā)病率低, 約為1/30000, 以兒童期病例報(bào)道較多。主要臨床表現(xiàn)為精神運(yùn)動發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作、智力低下 , 部分合并其他系統(tǒng)畸形［3］。Stambolliu 等［4］通過對187例DWS患者進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)診斷年齡最常見為＜1歲(40.6%)或＞12歲(27.8%), 1/3的病例有染色體異?；蚓C合征,27%有心血管疾病, 24%有眼或耳方面疾病, 最常見的合并惡性腫瘤是腎母細(xì)胞瘤, 近1/5的病例患有精神心理疾??；6.4%病例患有輕或重度智力殘疾。新生兒DWS報(bào)道較少,檢索近年文獻(xiàn)共9例。其中3例報(bào)道因患兒頭圍迅速增大而被檢查確診［5-7］；1例孕母產(chǎn)檢僅發(fā)現(xiàn)羊水過多, 無宮內(nèi)感染病史, 患兒生后因少動少哭而被檢查發(fā)現(xiàn)［8］；1例也有類似反應(yīng)差的表現(xiàn), 該患兒為先天性巨細(xì)胞病毒感染［9］；1例因單側(cè)抽搐發(fā)作而被檢查確診［10］；1例新生兒為神經(jīng)皮膚黑變病合并 DWS 畸形［11］。也有報(bào)道［5,12］及本例新生兒并未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 考慮可能與病變的嚴(yán)重程度不同有關(guān)。

顱腦超聲、MRI對本病的診斷具有重要的臨床價值。典型的超聲表現(xiàn)為在后顱窩出現(xiàn)一個無回聲區(qū), 同時在第四腦室尾部的強(qiáng)回聲中線結(jié)構(gòu)(小腦蚓部)消失或缺陷［13］。MRI對診斷DWS優(yōu)于超聲檢查, 主要征象為小腦半球分離, 小腦延髓池與第四腦室相通, 小腦延髓池及第四腦室增寬, 后顱窩擴(kuò)大, 天幕及竇匯抬高, 幕上腦積水［14］。產(chǎn)前檢查對于早期診斷DWS起著至關(guān)重要的作用。有研究認(rèn)為妊娠第18周前假陽性率很高, 最好不要在此之前下最后診斷［15］。

2.3 治療 DWS目前無有效的藥物治療方法, 對腦積水的治療多采用聯(lián)合分流的外科治療手段?？祻?fù)治療的作用尚不明確。

2.4 預(yù)后 DWS合并染色體異常或作為某些畸形綜合征(如Joubert綜合征、Meckel綜合征等)的表現(xiàn)之一者, 預(yù)后差。DWS作為獨(dú)立的畸形, 其預(yù)后與小腦蚓部的發(fā)育情況及是否合并其他神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。覃艷玲［16］報(bào)道3例未合并其他畸形的DWS患兒, 均表現(xiàn)出不同程度的精神運(yùn)動發(fā)育遲緩, 經(jīng)早期干預(yù)后, 2例單純顱后窩池增寬患兒6、10個月智商恢復(fù)正常兒水平, 而1例小腦下蚓部缺失者追蹤治療12個月仍落后。Klein 等［17］研究發(fā)現(xiàn), DWS患兒僅部分小腦蚓部發(fā)育不良者可以適應(yīng)正常生活, 預(yù)后相對較好, 而小腦蚓部嚴(yán)重發(fā)育異常和合并其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形者則預(yù)后差,常伴有嚴(yán)重精神運(yùn)動發(fā)育遲緩。因此, 規(guī)范的產(chǎn)前檢查和診斷可早期發(fā)現(xiàn)DWS, 合理終止妊娠, 有利于提高人口質(zhì)量。