重癥胰腺炎消化內(nèi)科臨床治療體會

張向陽

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年12月消化內(nèi)科收治的重癥胰腺炎患者84例, 其中男49例, 女35例、平均年齡(44.4±10.2)歲。病因：膽系胰腺炎43例, 酒精中毒20例,其他21例(主要為高脂血癥相關(guān)性、慢性胰腺炎急性發(fā)作)。納入標(biāo)準(zhǔn):①消化內(nèi)科治療；②《中國急性胰腺炎診治指南(2013)年上海)》制定的重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診, CT表現(xiàn)分為A～C級；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性胰腺炎；②達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證, 如膽結(jié)石繼發(fā)的重癥胰腺炎；③特殊類型的胰腺炎, 如妊娠合并胰腺炎［1］。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 嚴(yán)格禁水、禁食, 鼻胃管減壓, 持續(xù)時間36～60 h, 此后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸秋?。糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 , 嚴(yán)格控制輸液量。靜脈滴注半托拉唑 20 mg, 2 次 /d, 抑制胃酸分泌。74例患者聯(lián)合烏司他丁10萬U＋5%葡萄糖注射液 500 ml或 0.9% 氯化鈉注射液 100 ml, 靜脈滴注 , 1 次 /d。58例患者聯(lián)合生長抑素6 ml加入0.9%氯化鈉注射液50 ml,微量泵泵入, 早期控制輸液速度。11例患者聯(lián)合抗感染治療,以甲硝唑等抗厭氧菌感染藥物為主［2］。11例患者聯(lián)合微生態(tài)制劑, 改善胃腸道菌群分布, 糾正菌群紊亂。4例患者聯(lián)合維生素群。醫(yī)囑臥床休息, 抬高床頭, 11例患者出現(xiàn)腹脹,臍部使用芒硝外敷, 連續(xù)外敷7～10 d。46例患者聯(lián)合中藥鼻胃管或灌腸用藥 , 大承氣湯或通腑清胰湯 , 療程 3～7 d, 以幫助腸道功能恢復(fù)。11例患者鎮(zhèn)痛治療口服鹽酸羥考酮, 減輕疼痛不適［3］。54例患者為高血糖, 給予胰島素控制高血糖,動態(tài)血糖監(jiān)測 , 將血糖控制在 5.1～8.3 mmol/L。

1.2.2 支持治療 14例患者給予低流量吸氧, 以緩解腹脹、心理應(yīng)激引起的呼吸不適、呼吸困難, 時間12～30 h。提倡營養(yǎng)支持治療 , 開始時間 36～60 h, 早期完全完全鼻飼 , 由營養(yǎng)師、醫(yī)師共同制定營養(yǎng)支持策略, 監(jiān)測代謝功能、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo), 逐漸過渡到全量, 完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始時間3～5 d,早期3 L袋營養(yǎng)液供應(yīng), 后期水溶性纖維供應(yīng)。34例患者補充谷氨酰胺粉劑。11例患者聯(lián)合三聯(lián)活菌制劑［4］。

1.2.3 早期引流 4例患者合并腹腔積液, 進(jìn)行腹腔引流治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者AMS、WBC、尿淀粉酶、血糖、肝腎功能恢復(fù)時間及腹脹控制時間、住院時間。比較治療前、治療72 h后患者CT評分、APACHEⅡ評分, 并觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)情況 患者 AMS恢復(fù)時間 (7.4±2.5)d, WBC 恢復(fù)時間 (12.7±3.0)d, 尿淀粉酶恢復(fù)時間 (6.6±1.2)d, 血糖恢復(fù)時間(9.1±1.6)d, 肝腎功能恢復(fù)時間(8.4±2.2)d, 住院時間(27.4±6.2)d, 腹脹控制時間 (4.4±1.2)d。

2.2 治療前后CT評分、APACHEⅡ評分 治療前, CT評分、APACHE Ⅱ評分分別為 (3.3±0.5)、(1.0±0.6)分 , 治療 72 h 后 ,CT評分、APACHEⅡ評分分別為(13.5±3.4)、(6.4±1.5)分,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況 患者共發(fā)生不良反應(yīng)30例, 其中醫(yī)院獲得性肺炎1例, 器官功能障礙18例, 胰腺假性囊腫2例, 彌漫性血管內(nèi)凝血2例, 急性膽囊炎4例, 胰腺壞死1例, 深靜脈血栓形成2例。

3 討論

重癥胰腺炎的消化內(nèi)科治療適應(yīng)證基本明確, 適合無明確胰腺壞死、膽管結(jié)石等手術(shù)適應(yīng)證的患者, 內(nèi)科保守治療的療效尚可, 但不同的患者康復(fù)進(jìn)程存在較大差異［5］。內(nèi)科保守治療的療法較多, 主要包括早期禁水、禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌、改善微循環(huán)、恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡糾正菌群紊亂、加強營養(yǎng)支持等。本次研究中, 共發(fā)生不良反應(yīng)30例。嚴(yán)重并發(fā)癥主要為循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥, 這與急性胰腺炎相關(guān)的纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)廣泛激活有關(guān), 有Meta分析顯示重癥胰腺炎死亡也與嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)［6,7］。因此, 對重癥胰腺炎進(jìn)行保守治療,除早期禁水、禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡、抑制胃酸分泌等治療時, 還需要重視控制高血糖、及早控制腹脹、合理的應(yīng)用改善微循環(huán)、防治腹腔感染, 以使患者獲益［8-10］。

總之, 臨床應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并及時治療胰腺等相關(guān)疾病, 避免更多因治療延誤而發(fā)展為重癥胰腺炎的情況, 積極采取消化內(nèi)科綜合治療方案, 對于患者的康復(fù)具有重要意義。