新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本控制模式的探索

高婧揚

摘要：成本控制是醫(yī)院成本管理的重要內(nèi)容之一，是確保公立醫(yī)院對成本進行全面控制的有效手段。隨著新醫(yī)正常的不斷深化，公立醫(yī)院面臨行業(yè)競爭日益激烈，要想在新形式下生存與發(fā)展，就必須運用高效、低耗的管理思路，加強成本控制，建立科學合理的成本控制模式。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)院；成本控制

隨著新醫(yī)改政策的不斷深化，國家在醫(yī)療管理制度、衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療補償機制和藥品價格管控等方面做出了更嚴格的要求。同時，隨著非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展和分級診療模式的推進，公立醫(yī)院面臨的競爭日益激烈，我國衛(wèi)生醫(yī)療改革迎來了關(guān)鍵的時期。新形勢下，公立醫(yī)院想繼續(xù)生存和發(fā)展必須增強核心競爭力。面臨醫(yī)?？傤~預付、取消藥品加成和養(yǎng)老金制度并軌等政策的出臺，使得公立醫(yī)院的收入來源受控，運行成本不斷增加。因此，要使得公立醫(yī)院在新形勢下站穩(wěn)腳跟，必須加強成本控制，建立科學合理的成本控制模式。

一、醫(yī)院成本控制的意義

實行嚴格的成本控制，建立節(jié)約型醫(yī)院是減輕患者經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)院成本費用，增加醫(yī)院效益的重要舉措。

（一）有效適應(yīng)新醫(yī)改的需求

傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，公立醫(yī)院的收入來源主要是財政補助收入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入三個方面。2016年，醫(yī)改政策的進一步縮減了財政對公立醫(yī)院的經(jīng)濟補償規(guī)模，醫(yī)院的財政補助收入有所降低，2017年，衛(wèi)計委再次強調(diào)要全部取消藥品加成，傳統(tǒng)醫(yī)療中的“以藥養(yǎng)醫(yī)”不復存在。因此，在新形勢下公立醫(yī)院必須通過實行嚴格的成本控制，提高資源的利用效率，才能彌補財政補助收入和藥品加成收入所帶來資金周轉(zhuǎn)問題。

（二）有效提升醫(yī)院的競爭力

新醫(yī)改鼓勵非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，使得民營醫(yī)院和股份制醫(yī)院如雨后春筍，公立醫(yī)院行業(yè)市場的競爭壓力不斷增大。公立醫(yī)院只有實施成本控制，實現(xiàn)資源的合理配置，降低運營成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，增強醫(yī)院的市場競爭力。

二、醫(yī)院成本控制存在的問題

（一）成本控制意識薄弱

目前，公立醫(yī)院基本上都進行了成本核算。但是大部分醫(yī)院成本核算只是為績效分配提供數(shù)據(jù)支持，屬于事后記賬，成本分析和成本控制形同虛設(shè)。同時，醫(yī)院的成本控制是一個較為復雜的全院性的系統(tǒng)工程，涉及臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔和行政后勤各個部門，但目前大多數(shù)醫(yī)院認為成本控制只涉及財務(wù)部門，是財務(wù)部門的事，沒有形成全院性的厲行節(jié)約、人人有責的成本意識。因此，醫(yī)院在成本控制的職責劃分、機構(gòu)設(shè)置和人員配置方面都明顯不足，醫(yī)院成本控制重要性認識不夠。

（二）成本管理體系不健全

醫(yī)院成本管理體系主要包括成本核算體系、成本分析體系和成本控制體系。目前，醫(yī)院的成本管理體系尚不夠完善，仍然存在許多問題，具體表現(xiàn)在：一是成本核算體系不全面不精確。目前，大部分公立醫(yī)院的成本核算主要是對醫(yī)院總成本和臨床科室成本的核算，沒有按照單病種成本、診次成本和床日成本進行核算。同時，對臨床部門成本資料的歸集、匯總精確度不夠，無法為醫(yī)療服務(wù)項目提供準確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。二是成本分析體系弱化，無法發(fā)揮其分析效用。目前，大多數(shù)醫(yī)院的成本分析不夠全面和深入，有些分析結(jié)果甚至與現(xiàn)實情況大相徑庭，根本無法對臨床部門的成本進行科學合理的分析和控制。三是成本控制體系不合理不健全?，F(xiàn)階段，大多數(shù)公立醫(yī)院的成本控制指標和制度缺乏可行性，方法較為單一。大多數(shù)公立醫(yī)院主要采用財務(wù)審批控制方法，對預算控制、可行性論證控制等方面仍在探索過程中，沒有形成成熟規(guī)范的成本控制體系。此外，很多醫(yī)院也無法對成本進行事前預測，沒有科學合理的目標成本，導致了成本管理盲目性，產(chǎn)生“樣樣管，樣樣都沒管”的現(xiàn)象。

（三）成本控制對象不全面

由于行政后勤部門的工作量難以量化，難以形成相應(yīng)考核指標，很多公立醫(yī)院未對行政后勤部門進行成本管控，因此，目前大多數(shù)公立醫(yī)院成本控制僅針對臨床部門和醫(yī)技部門，未對行政后勤部門進行成本管控，這使得行政后勤人員節(jié)約意識淡薄，物資領(lǐng)用和使用不規(guī)范不合理。比如，存在不同程度的常明燈，常流水，長冷暖氣等不良現(xiàn)象；還有一些行政后勤人員利用職務(wù)之便領(lǐng)用衛(wèi)生材料供個人之需。在新醫(yī)改不斷深化下的過程中，醫(yī)院面臨的壓力重重，日益增長的行政后勤類成本也越發(fā)成為了醫(yī)院的負擔。

（四）成本控制信息化程度不高

全面的醫(yī)院成本控制系統(tǒng)涉及大量的數(shù)據(jù)資料，這些資料的取得途徑繁瑣，僅靠手工操作難以實現(xiàn)精細化成本核算的目標。目前而言，醫(yī)院成本控制信息化還存在諸多問題。一是成本控制軟件沒有全面普及。在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，醫(yī)院更注重患者在就診過程中個環(huán)節(jié)的信息服務(wù)，對于財務(wù)管理，特別是成本控制方面的信息化投入有限，使得大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏相應(yīng)的成本核算軟件。二是“信息孤島”現(xiàn)象嚴重。雖然很多公立醫(yī)院都有物資管理、設(shè)備管理、會計核算管理和績效分配管理等財務(wù)信息系統(tǒng)，但彼此功能上互不關(guān)聯(lián)，信息上不共享，使得財務(wù)信息系統(tǒng)使用效益低下。三是財務(wù)信息系統(tǒng)設(shè)置上不夠精細，比如，物資管理只反映各部門在醫(yī)院領(lǐng)用的物資，無法在信息系統(tǒng)中獲取被領(lǐng)用物資的最終流向，缺乏對領(lǐng)用物資成本控制的跟蹤和落實，使得管控措施無疾而終。

三、完善醫(yī)院成本控制模式的建議

（一）強化成本控制意識

醫(yī)院的成本控制涉及醫(yī)院工作的各個方面，不僅涉及財務(wù)部門，更需要醫(yī)院領(lǐng)導、臨床醫(yī)技衣服部門、行政后勤其他部門的大力配合，因此，成本控制是一向全員參與的工作，醫(yī)院應(yīng)當從實際情況出發(fā)，構(gòu)建科學合理的成本控制體系，采取層級負責制的結(jié)構(gòu)進行管理，即，一是成立專門的成本控制委員會，在院領(lǐng)導集體決策下對醫(yī)院的成本進行分析、監(jiān)督和協(xié)調(diào)。二是下設(shè)成本控制部門具體負責醫(yī)院各部門各環(huán)節(jié)的成本管理工作，進行成本的歸集、匯總和計算，并定期向成本控制委員會報告。三是臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔和行政后勤部門必須制定一名兼職成本控制員，負責對各部門的成本數(shù)據(jù)進行核對、分析工作，在業(yè)務(wù)上收到部門負責人和成本控制部門負責的雙向領(lǐng)導。這種層級負責制能夠調(diào)動全院職工的成本控制積極性，實現(xiàn)全員參與。

（二）建立成本管理考核體系

建立健全成本管理考核體系，主要從建立成本核算體系、成本分析體系和成本控制體系三方面入手。一是要建立全成本核算體系，在對醫(yī)院總成本和臨床科室成本核算的基礎(chǔ)上，同時開展對單病種成本、診次成本和床日成本的核算工作。此外，還應(yīng)對醫(yī)院的全成本和臨床科室的全成本進行核算，全面真實的反映醫(yī)院的所有成本。二是要健全成本分析體系，加大對分析結(jié)果的運用。醫(yī)院可以建立成本分析報告制度，采取結(jié)構(gòu)分析、趨勢分析、量本利分析等成本分析的方法定期對成本對象的成本變動情況和原因進行全面的分析，分析醫(yī)院成本的合理性，確定醫(yī)院的盈虧平衡點及其影響因素。同時，分析成本實際數(shù)和計劃數(shù)的差異原因，提出進一步降低成本的措施。三是結(jié)合醫(yī)院的實際情況，建立與成本控制相適應(yīng)的制度。明確醫(yī)院成本控制的組織管理體系，執(zhí)行全成本法，將成本控制與績效考核掛鉤。具體做法：首先，在績效考核體系中建立成本控制相關(guān)的考核指標，將成本與各部門每月的績效獎金掛鉤，體現(xiàn)節(jié)獎超罰原則，調(diào)動各部門節(jié)約成本的積極性。其次，對于醫(yī)院的管理費用按照合理有效的分攤方法分攤至各臨床和醫(yī)技部門，準確核算出臨床和醫(yī)技部門的成本與效益，并把核算結(jié)果與每月的績效獎金掛鉤，從而提高臨床和醫(yī)技部門職工的積極性和能動性，防止其片面追求短期效益，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的效益。

（三）強化行政后勤成本控制

目前，大部門公立醫(yī)院并未對行政后勤部門進行成本控制，行政后勤職工節(jié)約意識淡薄，物資領(lǐng)用不規(guī)范使用不合理的現(xiàn)象尤為嚴重。新形勢下，日趨增長的行政成本也成為醫(yī)院的負擔，因此應(yīng)該強化醫(yī)院行政后勤的成本控制，采用基于ABC-CVA分類法的行政后勤物資的成本定額管理方法。采用ABC分類法，確定出醫(yī)院的主要消耗物資和次要消耗物資，對主要消耗物資作為重點管理對象。采用CVA分類法將成本可控度作為關(guān)鍵因素，按照成本可控度將物資實行差異化管理。ABC-CVA分類管理法可以防止“眉毛胡子一把抓”的現(xiàn)象發(fā)生，同時，由于行政后勤部門純消耗性物資較大，難以與行政工作量掛鉤，故可通過定額管理節(jié)約成本，根據(jù)“誰受益、誰承擔”的原則計算出行政后勤部門年度物資消耗數(shù)，并根據(jù)目標增幅確定考核年度每月的物資消耗定額。除此之外，還應(yīng)定期各部門的物資領(lǐng)用使用情況進行公示，根據(jù)每月實際的部門物資消耗數(shù)，按照節(jié)獎超罰原則對科室進行考核。

（四）加強醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)院對的成本控制涉及廣且復雜多樣，數(shù)據(jù)復雜，若僅依靠手工方式進行分攤計算將十分困難，要實施全面的成本控制必須加強醫(yī)院信息化的建設(shè)。一是完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中有關(guān)成本控制管理的功能模塊，對成本控制的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行及時的歸集和匯總，并對成本控制的各類指標按照各部門各項目進行歸集、計算和排序，減少手工匯總、計算的誤差。二是完善醫(yī)院財務(wù)管理信息共享平臺。建立成本控制管理網(wǎng)絡(luò)，利用信息平臺技術(shù)，整合與成本控制相關(guān)的信息數(shù)據(jù)，消除“信息孤島”現(xiàn)象。

（五）改革用人制度降低人員費用

人員費用在醫(yī)院總成本費用中占較大比重，嚴格控制人員經(jīng)費支出水平是醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵舉措。很多醫(yī)院都在加強成本控制上下功夫，如改革醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，簡化管理層級，減少管理人員數(shù)量，降低管理費用等。因此，醫(yī)院要在深化人事選拔任命制度改革上下功夫，首先要建立雙向選擇、競爭上崗的用人機制，贏得制度先機；其次，在績效考核上，建立崗位業(yè)績考核制度，建立并嚴格落實按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的制度；再次，優(yōu)化人力資源配置，調(diào)動全體員工提升勞動技能和潛力，通過優(yōu)化配置和提升人力資源利用效率，減少人員經(jīng)費的浪費。

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