醫(yī)療控費背后的困境

隗延章

對于“將藥占比降至30%，耗占比降至20%”的管控方式，在朱恒鵬看來，

“這無非就是逼著醫(yī)院和醫(yī)生通過其他環(huán)節(jié)盈利。比如，醫(yī)生可以增加檢查項目、提高其他費用，

從而通過‘加大分母的方式來實現(xiàn)藥占比、耗占比的降低?！?/p>

臨近2017年年底，從貴州、四川等省傳出“醫(yī)療耗材限用”的消息，醫(yī)療界從業(yè)人士對此紛紛叫苦不迭，并引起輿論的普遍關(guān)注。為此，《中國新聞周刊》采訪了有關(guān)省份的醫(yī)生、國內(nèi)醫(yī)藥營銷行業(yè)人士和醫(yī)療政策專家。通過調(diào)查、采訪發(fā)現(xiàn)，這次控費、“限耗”風波，不僅對醫(yī)院、醫(yī)生和患者各方面均有影響，而且，“限耗”背后種種試圖擠壓醫(yī)療費用水分的政策是否能真正奏效，也成為引人思考的問題。

緊急控費下的醫(yī)生

周青聽到控費政策時正在醫(yī)院上班，他的第一反應是，“有點荒唐，覺得這個（政策）有點太‘霸王了。”周青是貴州省某三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生，已經(jīng)從事醫(yī)療工作11年了。

在他的印象中，這次控費的力度是多年來最嚴格的一次。其中，限制部分耗材的使用，是控費的方式之一。比如，周青所在的醫(yī)院要求，能用國產(chǎn)的耗材盡量使用國產(chǎn)的;能用普通絲線，就不要用蛋白線等價格高的縫合線。

（資料圖片）生產(chǎn)線上的輸液針。

周青承認，控費前確實存在過度治療的情況——醫(yī)生會盡可能地開藥，盡量使用價格高的耗材，以提高科室和個人的收入。但年底的這撥緊急控費措施，卻也造成了醫(yī)療服務水準下降，“說倒退了5～10年，是不過分的。例如縫合環(huán)節(jié)，普通絲線和蛋白線都能起到縫合作用，但效果卻有所不同?！敝芮嗾f，比如一些女性的傷口是在臉上或者額頭，相比絲線，如果使用蛋白線會讓疤痕小很多。此外，相比蛋白線，絲線需要拆線，患者要跑兩次醫(yī)院。

在周青看來，國產(chǎn)和進口耗材的質(zhì)量普遍存在差別。比如，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的假體，相比進口假體，國產(chǎn)假體的骨長力（假體與骨頭相互生長、匹配的能力）、耐磨度和使用壽命都要更差一些。

此外，限定高值耗材還會影響手術(shù)效率。周青舉例說，如果不用切割吻合器，在切除肺大泡手術(shù)時，開胸、反復檢查找到肺大泡至少要三四個小時。而如果使用切割吻合器，打個小孔進去，切下來就完了，可能只需要一個小時。時間短，對病人損害小。

“手術(shù)時間長，意味著麻醉時間長。麻醉對人體生理環(huán)境的損害是難以評估的。原則上來說，肯定是麻醉時間越短，對人身體的損害越小。”周青說，麻醉時間長實際上會增加麻醉的費用，“全麻可能每小時幾百到一千塊錢”。但他承認，即便如此，不使用切割吻合器的手術(shù)，總體費用還是會更低。“一把切合吻合器就要五六千塊錢，加上兩三千塊錢的釘子，可能要近一萬元?！?/p>

限定使用高值耗材，至少在短期確實能減少耗材的費用。像前述的高值耗材，蛋白線要幾百元，而絲線只要幾塊錢一包;進口髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)假體至少要4萬，國產(chǎn)只要2萬多。

周青稱，雖然院方要求限用耗材，但也并非絕對不能使用。按照醫(yī)院的要求，根據(jù)患者的病情，必須使用高值耗材的，可以向院方申請，審批流程需要半天左右。另外，如果患者愿意自費使用進口耗材，而非走醫(yī)保，也可以使用。

按照周青的說法，控費后醫(yī)院的住院病人數(shù)量減少了許多。此前他所在的病區(qū)除了70余張病床外，還要在走廊加床10～20張。自從控費以后，走廊的病床已經(jīng)撤走了。“如果多收病人的話，費用就控制不住了?！?h3>支付環(huán)節(jié)的較量

實際上，國家層面對控費的要求，早在2011年便已提上日程。2011年5月，人社部發(fā)布《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，鼓勵醫(yī)保部門探索總額預付支付方式。

2012年，國務院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，提出要在全國范圍內(nèi)積極推行總額預付、按病種付費等新型付費方式。

上述兩個政策的背景是醫(yī)療費用近十年的高速增長：2003年～2011年間，國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)療收入年增速達20%左右。醫(yī)療費用高速增長的原因之一是醫(yī)保覆蓋率的提高。2011年，衛(wèi)生部時任部長陳竺在國新辦舉辦的新聞發(fā)布會上稱，城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13億，覆蓋率達95%以上。

這次緊急控費的指標壓力則直接來源于2016年6月國家衛(wèi)計委出臺的《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》，其中明確要求各地將醫(yī)療費用的年增長率控制在10%以內(nèi)。

貴州省衛(wèi)計委在2017年10月19日發(fā)布的《關(guān)于控制醫(yī)療費用不合理增長和過快增長的緊急通知》顯示，貴州省2017年185家公立醫(yī)院1～8月的醫(yī)療收入較去年增長了18.05%。

對于貴州省醫(yī)療費用的較高增幅，從事醫(yī)藥營銷近20年的業(yè)內(nèi)人士劉謙猜測，可能與2016年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的合并有關(guān)?！昂喜⒘?，農(nóng)村這塊的（醫(yī)療）水平就提高了。像貴州這種經(jīng)濟相對落后的地區(qū)，肯定開銷會更大的?！?/p>

貴州省人民政府辦公廳在2016年12月出臺的《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》顯示，新農(nóng)合需在2018年1月1日前完成市級統(tǒng)籌，縣級新農(nóng)合歷年結(jié)余基金2017年12月底前全部歸集市（州）。

中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬稱，“一般來說，這種情況一方面是患者支付能力提高，另一方面是醫(yī)保寬松。貴州在‘兩保合一過程中，新農(nóng)合轉(zhuǎn)向人社部門，但它的政策文件也沒有明確讓人社部門盡快接過來，所以我懷疑衛(wèi)計委是不是在突擊花費新農(nóng)合的經(jīng)費?！?/p>

周青稱，醫(yī)院控制總額費用的方式，主要是將目標層層分解到科室，再由科室把控。這在朱恒鵬看來，有違保險本身的“大數(shù)法則”，他解釋說，“參保人數(shù)越多，風險分散程度就越大，醫(yī)?；痫L險就越小。在醫(yī)院層面實施總額預付制，等于是把一個大的風險池分級為一個個小風險池，每個小風險池對應著一個醫(yī)院，每個池子分散風險的能力就弱了?！眅ndprint

而在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，更為先進的控費方式是按病種付費和DRGs付費。按病種付費是指，每一個病種確定一個醫(yī)保報銷上線，其余由醫(yī)院承擔。而DRGs則是世界上公認最為先進的精細化控費方式，即根據(jù)患者年齡、性別、診斷、住院天數(shù)等綜合因素，科學確定報銷上限。

周青稱，他所屬的貴州省某三甲醫(yī)院并未采用DRGs付費，按病種付費也僅僅集中在少數(shù)疾病上。“可能占總體患者比例的十分之一都不到。”

在周青看來，困難有二：一方面，一些疾病譜較復雜的疾病，按病種付費技術(shù)上比較困難，“現(xiàn)在拿出來做單病種付費的疾病，都是步驟比較簡單的，比如闌尾炎手術(shù)?！绷硪环矫妫t(yī)生對于單病種付費沒有積極性。原因在于，科室的收入是年底醫(yī)院考核的重要指標，單病種付費會降低科室收入?！搬t(yī)生是不愿意把太多疾病拿出來做單病種付費的，現(xiàn)在都是拿一些本身花費就不高的疾病做單病種付費，以應對上面的政策?！敝芮喾Q。

醫(yī)院對于醫(yī)生的考核，有看似矛盾的兩方面：一方面希望醫(yī)生創(chuàng)收，另一方面要達到國家控費要求。“最終對醫(yī)生利益最大化的方式，便是盡可能地創(chuàng)收，同時將費用增長率恰好維持在控費政策劃定的10%?！敝芮喾Q。

這與中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬的觀察一致，他認為，最核心的問題在于公立醫(yī)院的壟斷地位?！搬t(yī)保能付多少錢、患者能自費多少錢，對于這些錢，（醫(yī)院）會全部掏光，什么付費方式都不解決問題。其他地區(qū)試點按病種付費、DRGs付費，結(jié)果也都是如此?！?/p>

此外，朱恒鵬也提到技術(shù)上的不成熟，“衛(wèi)計委一直沒做標準的診療路徑，沒有標準的診療路徑，則按病種付費就很困難?！钡矎娬{(diào)，“技術(shù)問題并不是主要的”。

“觸及利益比觸及靈魂還難”

貴州省衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社廳等五部門在2016年6月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)貴州省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施方案》（以下簡稱《實施方案》）中提到頗多控費措施，其中一條為：對于用量大、金額高，多家藥企生產(chǎn)的非專利藥品采用省級藥品集中采購。

在醫(yī)藥營銷業(yè)內(nèi)人士劉謙看來，這不可能降低藥品的價格，“藥品的招標也搞了有十幾年了，你覺得藥品價格降下來了嗎？沒有降，它也降不下來，你假如降了，那藥企就換一種規(guī)格、換一種劑型，稍微改頭換面，又搞了一個高價的過來?！?/p>

而朱恒鵬認為，省級集中采購反而帶來更多腐敗?！叭绻幤竽軌虬岩粋€省數(shù)百家公立醫(yī)院的院長、副院長、藥劑科主任拉下水，能夠把十來個市級招標辦拉下水，為什么就不能把省招標辦那十多個人拉下水？”

對朱恒鵬的上述觀點，也有人提出質(zhì)疑：紀檢部門監(jiān)督十來個招標辦工作人員，豈不是比監(jiān)督上百名醫(yī)院管理者更容易？

朱恒鵬對此回應稱，“這個質(zhì)疑成立的前提是，實施政府集中采購制度以后，紀檢部門只需要監(jiān)管招標辦，不需要繼續(xù)監(jiān)管醫(yī)院管理者和醫(yī)生。而事實上，實施集中采購以后，醫(yī)藥公司的公關(guān)對象除了醫(yī)院管理者和醫(yī)生，又增加了招標辦和管著招標辦的官員?！?/p>

朱恒鵬的調(diào)研也佐證了省級藥品集中采購的無效，其論文《管制的內(nèi)生性及其后果》稱，2009～2010年各省份實施的藥品省級采購招標中，中標藥品的價格不僅沒有下降，反而大多數(shù)明顯高于此前基層醫(yī)療機構(gòu)的采購價。

此外，省級集中采購還會導致地方保護主義，使政府偏向本地藥品、耗材企業(yè)。周青稱，“比如生理鹽水，在貴州省內(nèi)醫(yī)院的采購系統(tǒng)中既有四川的，也有貴州的，但四川的生理鹽水總是處于所謂無貨狀態(tài)?！?/p>

《實施方案》還提到了“將藥占比降至30%，耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鵬看來，“這無非就是逼著醫(yī)院和醫(yī)生通過其他環(huán)節(jié)盈利。比如，醫(yī)生可以增加檢查項目或提高其他費用，從而通過‘加大分母的方式來實現(xiàn)藥占比、耗占比的降低?！?/p>

降低藥品或耗材占總醫(yī)藥費的比例這種管控方式并不新鮮。朱恒鵬在走訪醫(yī)院、醫(yī)生、社保官員中發(fā)現(xiàn)，控制藥占比不但沒有降低反而推高了患者的總體醫(yī)藥費用。比如，某疾病原來的醫(yī)藥總費用是8000元，藥品占6000元，耗占比75%。政府曾將藥占比的規(guī)定為不能超過50%，那么，很多醫(yī)生的做法是，增加4000元的檢查費用，將總費用推高至12000元，從而使藥占比降至50%以下?！盀槭裁垂苤魄搬t(yī)院不直接收12000元？因為現(xiàn)有的醫(yī)療服務是不完全競爭市場，盡管競爭有限，但存在的一點競爭使公立醫(yī)院不能把價格推高到12000元。”

同時，根據(jù)經(jīng)濟學中的“棘輪效應”（指人的消費習慣形成后具有不可逆性，易向上調(diào)整，不易向下調(diào)整），引入“藥占比管制”以后，醫(yī)生均不會通過減少藥品收益滿足管制要求，而只會提高檢查費用。最終，朱恒鵬得出了頗為黑色幽默的結(jié)論，“管制的引入消除了本來就有限的競爭，起到了促成‘價格聯(lián)盟的作用，醫(yī)院想做卻做不到的事情，政府幫他們做到了！”

除了集中采購和控制藥占比、耗占比外，《中國新聞周刊》還向朱恒鵬詢問了近年醫(yī)改所采取的“兩票制”“耗材網(wǎng)上陽光采購”“省級集采聯(lián)盟”等管制方式，他認為，這些管制無一例外，“都不會增加權(quán)力尋租難度，不能減少商業(yè)腐敗，不會降低藥品和耗材的價格”。

2017年12月28日，《中國新聞周刊》向貴州省衛(wèi)計委發(fā)去采訪函，了解此前歷次管制政策的執(zhí)行效果。該省衛(wèi)計委宣傳處稱，已安排至各部門準備材料，將會書面回應。然而三天后，對方稱無法提供材料回復記者的采訪。

早在2011年，朱恒鵬就對公立醫(yī)院的種種弊病提出了系統(tǒng)性的解決方法，其中核心的部分是：解除公立醫(yī)院壟斷地位，放開醫(yī)療服務價格管制。如今他說，“公立醫(yī)院的問題，一時半會兒解決不了。困難一方面在于觀念陳舊，另一方面是，固有的利益格局難以打破?！睂︶t(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀，他引用李克強總理曾經(jīng)說過一句話：“觸及利益比觸及靈魂還難?！?/p>

（文中受訪醫(yī)生周青為化名）endprint