強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)缙谠\斷現(xiàn)狀

李璐，張敏

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎通常骶髂關(guān)節(jié)最先累及，病變后期可導(dǎo)致脊柱周圍韌帶鈣化而致骨性強(qiáng)直，病變呈不可逆性，致殘率高。文章著重從X線、CT、MRI、SPECT/CT、超聲發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變，早期診斷并及時(shí)行藥物治療方面進(jìn)行綜述，對(duì)減輕患者癥狀、延緩病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量意義重大。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；骶髂關(guān)節(jié)病變；影像學(xué)表現(xiàn)；早期治療；綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)為主的全身性、慢性、自身免疫性脊柱關(guān)節(jié)病，并可侵犯外周關(guān)節(jié)及其他器官，屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一個(gè)亞型。我國(guó)患病率約0.3%[1]，多發(fā)生于青少年男性，男女比例約5∶1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕，高峰發(fā)病年齡為20～30歲，40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見[2]。AS病因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫環(huán)境、感染、內(nèi)分泌等因素相關(guān)，遺傳占主導(dǎo)作用，其中人類白細(xì)胞抗原HLA-B27陽(yáng)性者占93%[3]，HLA-B27陽(yáng)性者AS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的200～300倍[4]。絕大多數(shù)AS患者有腸道或泌尿系統(tǒng)感染史[5]。80%以上AS患者骶髂關(guān)節(jié)均受累[6]。王慶文等[7]通過骶髂關(guān)節(jié)細(xì)針活檢發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎病理學(xué)改變可能起始于骨髓，然后血管翳形成，再波及軟骨骨板，隨后才破壞軟骨。由于AS發(fā)病早期臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，晚期可自下而上致整個(gè)脊柱強(qiáng)直或畸形，病情不能逆轉(zhuǎn)，致殘率高，因此早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)異常改變對(duì)AS確診及治療尤為重要。

1 AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[8]包括：①腰背痛病程持續(xù)3個(gè)月以上；②腰椎活動(dòng)受限；③胸廓范圍小于同齡或正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。患者若具備④并附加①～③任意一項(xiàng)即可診斷AS。2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)工作組（ASAS）推薦的最新國(guó)際認(rèn)可的中軸性脊柱關(guān)節(jié)病（SpA）分類標(biāo)準(zhǔn)[9]包括：①起病年齡 < 45歲和腰背痛 > 3個(gè)月的患者；②影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)SpA特征；③HLA-B27陽(yáng)性加上≥2個(gè)SpA特征。符合①+②或①+③即可診斷。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎是指MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎，明確的骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）。SpA特征包括：炎性背痛；關(guān)節(jié)炎；起止點(diǎn)炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；銀屑病；潰瘍性結(jié)腸炎；對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)好；SpA家族史；HLA-B27陽(yáng)性；

C-反應(yīng)蛋白升高。兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查對(duì)AS診斷的重要意義，紐約標(biāo)準(zhǔn)著重從X線、CT對(duì)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞情況進(jìn)行分級(jí)，雖然提高了AS診斷的敏感性，但是對(duì)早期不典型患者極易漏診，發(fā)病7年左右才能被確診[10]；2009年ASAS標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)MRI檢查在骨質(zhì)破壞之前發(fā)現(xiàn)炎性表現(xiàn)的重要價(jià)值，并結(jié)合臨床癥狀、家族史、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合考慮，明顯提高早期診斷率，分類中軸型與周圍型SpA患者，有效指導(dǎo)早期治療。

2 AS骶髂關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 X線與CT檢查 1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)分級(jí)是以X線為標(biāo)準(zhǔn)，CT與X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基本相同，AS首先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)周圍可有輕度的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面下有小囊變，繼而關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和吸收區(qū)，關(guān)節(jié)面呈毛刷狀和鋸齒狀改變[11]。關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)“假性增寬”，晚期關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)增生硬化區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，直至骨性強(qiáng)直或畸形[12]。骨盆X線片是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、輻射小的影像學(xué)檢查方法。但骶髂關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)凹凸不平，再加上X線密度分辨率低，二維重疊影像以及患者拍攝時(shí)體位的限制、腸內(nèi)容物干擾等因素，降低了X線片對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性和準(zhǔn)確度，漏診率高[13]。歐美國(guó)家通常采用患者俯臥位，后前位成像，球管角度傾斜25°～30°，可減輕或消除骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)重疊的缺點(diǎn)，但此種成像方法尚未達(dá)成國(guó)際認(rèn)可。CT的優(yōu)勢(shì)在于密度分辨率高，且不受組織重疊的影響，精準(zhǔn)顯示硬化、侵蝕、囊變及關(guān)節(jié)間隙變化，但對(duì)于沒有骨質(zhì)破壞的早期病變檢出率較低，且無法顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及關(guān)節(jié)囊改變，對(duì)于急性炎性改變?nèi)缁ぱ缀凸撬杷[，CT不能顯示[14]。

2.2 MRI檢查 MRI與X線及CT相比具有軟組織分辨率高、多平面成像且無放射性的優(yōu)點(diǎn)，能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、軟骨的異常及骨髓內(nèi)脂肪沉積，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)面下的炎癥表現(xiàn)敏感，可提高臨床早期診斷率，但與X線、CT相比，對(duì)細(xì)微骨質(zhì)破壞、硬化敏感性差。金明花等[15]研究表明，MRI對(duì)AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷率及早期分級(jí)明顯高于CT

（P < 0.05）。師紅莉等[16]認(rèn)為，MRI對(duì)0級(jí)和

Ⅰ級(jí)AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷率明顯優(yōu)于CT

（P < 0.05），MRI對(duì)Ⅱ級(jí)以上AS骶髂關(guān)節(jié)病變與CT、X線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），CT與MRI對(duì)關(guān)節(jié)間隙變化的檢測(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），CT對(duì)骶髂關(guān)節(jié)面增生硬化及關(guān)節(jié)面侵蝕檢出率高于MRI、X線。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）活動(dòng)期骶髂關(guān)節(jié)ADC值高于靜止期，因此DWI對(duì)反映AS是否處于活動(dòng)期有一定價(jià)值[17]。

2.3 放射性核素骨顯像 放射性核素骨顯像從分子水平反映人體的生理、病理變化。骶髂關(guān)節(jié)炎在骨質(zhì)沒有破壞之前，病變部位血供、骨鹽代謝和成骨活動(dòng)活躍，髂關(guān)節(jié)/骶骨比值（S1/S）升高，骨顯像即可發(fā)生異常，而在病變晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合，病變基本處于靜止階段，骨代謝活動(dòng)相對(duì)降低或接近正常[18]，因此，核素骨顯像可以提前發(fā)現(xiàn)AS并推測(cè)其活動(dòng)情況，為臨床診斷治療提供可靠依據(jù)，故其敏感性較高。李廣宙等[19]對(duì)68例早期或懷疑AS患者進(jìn)行研究，S1/S診斷AS靈敏度94%，特異性93.3%，優(yōu)于X線。SPECT/CT可比X線、CT提前2～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病變，但劉越等[20]認(rèn)為SPECT/CT放射性比值受性別、年齡影響較大，對(duì)是否能早期診斷AS提出異議。此外，全身骨顯像還可發(fā)現(xiàn)AS除骶髂關(guān)節(jié)外的隱匿性病變。關(guān)于SPECT/CT與MRI對(duì)AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷效能，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均罕見提及，未來仍需進(jìn)一步研究。endprint

2.4 超聲檢查 超聲可通過高頻探頭實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)早期AS骶髂關(guān)節(jié)病變，滑膜囊、韌帶、肌腱由于周圍炎癥及關(guān)節(jié)腔積液影響，表現(xiàn)為回聲減低或不規(guī)則的無回聲區(qū)，骨質(zhì)破壞前形成的血管翳可通過超聲檢測(cè)到血流明顯較常人增多，超聲簡(jiǎn)便價(jià)廉無輻射，可作為AS早期篩查手段之一，但目前尚未得到國(guó)際一致認(rèn)可。因此對(duì)超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)異常血流信號(hào)，建議進(jìn)一步做MRI檢查。

3 治 療

3.1 西藥治療 治療AS的西藥包括NSAIDs、腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）；NSAIDs主要包括尼美舒利、塞來昔布、洛索洛芬納等，是治療AS的一線藥物，可以迅速改善患者的晨僵及腰背痛，減輕關(guān)節(jié)腫脹疼痛。Braun等[21]認(rèn)為，NSAIDs應(yīng)在服用2周后評(píng)定療效，若2～4周后效果仍不明顯，建議改用其他NSAIDs。但長(zhǎng)期服用NSAIDs易導(dǎo)致胃腸道及心血管方面的不良反應(yīng)。TNFi主要包括益賽普、阿達(dá)木單抗等，可抑制新生骨形成，延緩AS進(jìn)程，但費(fèi)用昂貴，其副作用明顯，需定期監(jiān)測(cè)[22]；DMARDs常用藥物包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等，適用于AS外周關(guān)節(jié)特別是髖關(guān)節(jié)受累，可以有效改變外周關(guān)節(jié)癥狀，優(yōu)選柳氮磺吡啶。

3.2 中醫(yī)療法 AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“大僂”“龜背風(fēng)”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病源于先天腎督空虛，筋脈失養(yǎng)，或加之后天失養(yǎng)，機(jī)體精血化生不足，正虛復(fù)感風(fēng)寒濕外邪。段富津[23]主張分期治療，急性期以祛邪通絡(luò)為主，病久則活血行滯，緩解期以扶正祛邪為要。彭江云[24]將本病分型為腎虧督脈寒型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、肝腎虧虛型，其中腎虧督脈寒型最常見、損害大，方選附子桂枝湯加減，濕熱蘊(yùn)結(jié)型方選四妙散加減，肝腎虧虛型方選獨(dú)活寄生湯加減。汪洋等[25]根據(jù)本病多伴發(fā)胃腸道疾病，大便稀溏，強(qiáng)調(diào)健脾利濕的重要性。中藥可以從調(diào)節(jié)免疫、抗骨質(zhì)破壞、抗骨化等方面發(fā)揮作用[26]?！端貑枴ひ凭儦夥ā吩唬骸岸舅幹纹鋬?nèi)針石治其外。”針、灸、藥各有所長(zhǎng)，不能偏廢，藥的性味和針灸的手法合力祛邪補(bǔ)正氣，并配合功能鍛煉。近年來AS治療在方藥的基礎(chǔ)上配合針灸，特別是督灸，具有溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)腎陽(yáng)強(qiáng)筋骨、行氣活血功效?！端貑枴に枵摗吩唬骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折，屬腎，入循膂絡(luò)腎?！倍骄哪芴嵘X內(nèi)β-內(nèi)啡肽的含量，降低HLA-B27異常表達(dá)，降低破骨細(xì)胞指標(biāo)，控制病情，并可調(diào)節(jié)免疫，改善脊柱畸形[27]。葛海波等[28]研究認(rèn)為，AS患者針刺華佗夾脊穴，每日1次，10 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后行督灸治療，總有效率為83%，證明針刺配合督灸效果更佳。

4 小 結(jié)

AS起病緩慢，早期臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查均不典型，部分醫(yī)師對(duì)AS診斷思維方式存在誤區(qū)。原因主要包括：①對(duì)AS分型認(rèn)識(shí)不全，過于重視中軸型，忽視外周型，尤其是幼年型AS常以髖關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)。②檢查方法不當(dāng)，對(duì)于臨床癥狀明顯，X線或CT檢查陰性的早期AS患者應(yīng)該進(jìn)行MRI、SPECT/CT或彩超檢查。③過度強(qiáng)調(diào)HLA-B27陽(yáng)性對(duì)確診AS的重要性。④過分強(qiáng)調(diào)性別、年齡差異，忽視女性患者及老年人。

AS屬于常見的慢性自身免疫性疾病，早期發(fā)病隱匿，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均不典型，診斷困難、誤診率高，一般在9年左右，且病程纏綿難愈，晚期可造成脊柱強(qiáng)直、畸形，患者生活質(zhì)量低下，難以逆轉(zhuǎn)。本文從AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變、影像學(xué)檢查對(duì)早期AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值、誤診原因、湯藥及針灸療法等方面進(jìn)行綜述，以期提高AS早期診斷準(zhǔn)確率及患者生活質(zhì)量。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，AS早期在X線及CT上不能反映出病變部位的情況，最好采用MRI檢查，并需注意髖關(guān)節(jié)部位的病變，其次為SPECT/CT、彩色多普勒。藥物治療中、西醫(yī)各有所長(zhǎng)，西藥主要快速緩解患者癥狀，但長(zhǎng)期使用副作用較大，中藥可扶正祛邪，調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，緩解或消除西藥毒副作用。因此今后AS的治療注重推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合療法的規(guī)范性，提倡個(gè)體化治療，既能快速緩解患者癥狀，又可減輕毒副作用，延緩病程進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

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收稿日期：2017-08-25；修回日期：2017-10-11endprint