連續(xù)性腎臟替代治療中管路采血代替靜脈采血檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的可行性研究

楊 曼

（內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是臨床治療危急重癥患者常用的手段，在重癥胰腺炎、難治性心力衰竭以及腎功能不全等疾病中廣泛應(yīng)用[1-2]。治療中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的血液指標(biāo)[3]=，調(diào)整抗凝劑使用量，經(jīng)外周靜脈反復(fù)穿刺采血易出現(xiàn)穿刺后不宜止血，給患者帶來疼痛之苦，也增加了護(hù)理工作量[4]。本研究主要探討CRRT治療中管路采血代替靜脈采血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年9月在我科進(jìn)行CRRT治療患者37人，分別使用低分子肝素和枸櫞酸鈉抗凝各治療31例次，其中男29例次，女33例次，年齡27～81歲，平均（57.76±11.37）歲，均診斷為慢性腎臟病5期（CKD5期），血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，動(dòng)脈端向心方向穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能異常、低氧血癥的患者。采用費(fèi)森尤斯CRRT治療機(jī)，AV600血濾器，CVVHDF模式，Port配方調(diào)整置換液，低分子肝素、枸櫞酸鈉抗凝血流量每分鐘分別為150～200 mL和100 mL。

1.2 方法

管路采血：在CRRT過程中，按2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程提出的采血方法采血[3]，選擇“更換液袋”模式或設(shè)定置換液泵速度為0，減慢血流速至50 ml/min，維持10秒，停血泵，規(guī)范消毒管路動(dòng)脈端采樣口，于20秒內(nèi)采集血標(biāo)本，之后恢復(fù)正常治療模式。靜脈采血：經(jīng)患者外周靜脈直接抽取血標(biāo)本。兩份血標(biāo)本在同一時(shí)間段內(nèi)采集、送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)管路采血和靜脈采血對(duì)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、PT-R、PT-INR、纖維蛋白原濃度（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、血鉀、血鈉、血氯、血鈣檢驗(yàn)結(jié)果的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件處理，靜脈采血及管路采血檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)對(duì)比用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，P＞0.05為差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 低分子肝素鈣抗凝兩種采血方法凝血、離子檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（見表1、比較2）

2.2 枸櫞酸鈉抗凝兩種采血方法凝血、離子檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（見表3、表4）

表1 低分子肝素鈣抗凝兩種采血方法凝血檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（±s，s）

表1 低分子肝素鈣抗凝兩種采血方法凝血檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（±s，s）

項(xiàng)目 PT APTT PT-R PT-INR FIB TT管路采血 11.66±2.01 40.04±9.91 1.07±0.17 1.07±0.18 3.18±0.82 14.66±2.56靜脈采血 12.5±4.67 37.95±9.35 1.06±0.18 1.14±0.45 3.17±0.81 14.98±2.35 P＞0.05

表2 低分子肝素鈣抗凝兩種采血方法離子檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（±s，mmol/L）

表2 低分子肝素鈣抗凝兩種采血方法離子檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（±s，mmol/L）

血鉀 血鈉 血氯 血鈣管路采血 4.43±0.58 138.96±4.22 100.23±5.6 2.36±0.27靜脈采血 4.46±0.61 139.29±4.15 99.90±5.47 2.32±0.27 P＞0.05

表3 枸櫞酸鈉抗凝兩種采血方法凝血檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（±s，s）

表3 枸櫞酸鈉抗凝兩種采血方法凝血檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（±s，s）

項(xiàng)目 PT APTT PT- PT-INR FIB TT管路采血 11.14±1.311 32.83±7.44 1.02±0.09 1.07±0.18 2.85±0.72 15.50±1.83靜脈采血 11.17±1.38 33.27±8.24 1.02±0.10 1.14±0.45 2.87±0.74 15.58±1.79 P＞0.05

表4 枸櫞酸鈉抗凝兩種采血方法離子檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（±s，mmol/L）

表4 枸櫞酸鈉抗凝兩種采血方法離子檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比（±s，mmol/L）

血鉀 血鈉 血氯 血鈣管路采血 4.14±0.47 138.39±4.42 99.26±4.31 2.23±0.36靜脈采血 4.30±0.52 138.84±4.76 98.74±4.63 2.26±0.28 P＞0.05

3 討 論

3.1 再循環(huán)對(duì)管路采血的影響

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液凈化最理想的血管通路，其本身的再循環(huán)率較低[5]。2006年美國(guó)透析充分性臨床實(shí)踐指南中指出，減慢血流速至100 ml/min 維持15秒，再循環(huán)可降至最低[6]，與我國(guó)2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程中提出的采血方法一致，為本實(shí)驗(yàn)管路采血結(jié)果的準(zhǔn)確性提供保障。

3.2 管路采血對(duì)管路密閉性的影響

血液凈化機(jī)操作手冊(cè)中指出，使用20號(hào)直徑以下的針頭采樣對(duì)管路密閉性無破壞性，對(duì)濾器正常的使用無影響。

3.3 管路采血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響

采血的過程中，血細(xì)胞易受損，鉀離子釋放入血，影響血鉀檢驗(yàn)值，因此應(yīng)嚴(yán)格遵照操作流程采集血標(biāo)本，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.4 枸櫞酸鈉抗凝對(duì)血鈣檢驗(yàn)值的影響

枸櫞酸鈉抗凝是通過螯合體外循環(huán)血液中鈣離子來實(shí)現(xiàn)的，因此，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整置換液量與血流量比例。

3.5 管路采血的優(yōu)點(diǎn)

入選的CKD5期患者均為病情變化緊急進(jìn)行CRRT治療，自身存在血液系統(tǒng)損傷，凝血功能異常，治療中反復(fù)穿刺外周靜脈，對(duì)患者心理、生理產(chǎn)生影響，加之外周血管條件差，治療中使用抗凝劑，不僅延長(zhǎng)護(hù)士尋找血管的時(shí)間，也增加了穿刺后皮下出血的幾率。管路采血可以有效預(yù)防皮下瘀斑發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減低患者痛苦，減輕護(hù)士的工作量[7]，將有限的精力和時(shí)間用于患者的病情觀察和治療。

本研究應(yīng)用兩種抗凝劑進(jìn)行管路采血，其離子、凝血檢驗(yàn)結(jié)果同靜脈采血方法比較，均未有明顯差異存在，P＞0.05。由此可見，低分子肝素鈣與枸櫞酸鈉抗凝對(duì)管路采血檢驗(yàn)結(jié)果影響較小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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