瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的臨床比較

李麗芳，林 彬

（上海市黃浦區(qū)婦幼保健所，上海 200010）

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床實(shí)踐中用于解決各種難題的主要手段之一，在分娩異常以及高危妊娠處理中有著非常確切的應(yīng)用價(jià)值，合理介入此種分娩方式對(duì)于挽救母嬰生命有非常重要的意義[1-3]。但也正是受上述因素的影響，加之近年來剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥不斷放寬以及剖宮產(chǎn)術(shù)式操作方法的日益成熟，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[4-6]。特別是對(duì)于剖宮產(chǎn)后形成瘢痕子宮的產(chǎn)婦，再次妊娠若二次行剖宮產(chǎn)分娩，則會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦面臨更大的分娩風(fēng)險(xiǎn)，子宮破裂以及盆腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯提升，最終對(duì)母嬰生命安全構(gòu)成巨大威脅[7-8]。為此，本研究以2016年3月～2017年3月于上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科分娩的瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共40例作為研究對(duì)象（設(shè)置為瘢痕子宮組），另選擇同期行剖宮產(chǎn)分娩的非瘢痕子宮產(chǎn)婦共40例作為對(duì)照（設(shè)置為非瘢痕子宮組），對(duì)兩組產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

瘢痕子宮組中，產(chǎn)婦年齡為22～45周歲，平均年齡（30.1±2.5）歲，孕周為38～42周，平均孕周（40.1±0.6）周；非瘢痕子宮組中，產(chǎn)婦年齡為22～45周歲，平均年齡（29.8±2.3）歲，孕周為38～42周，平均孕周（39.8±0.5）周。兩組研究對(duì)象年齡、孕周等一般資料對(duì)比，無顯著差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

瘢痕子宮組40例產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)均取子宮下段橫切口，術(shù)后未見感染癥狀。再次妊娠與前次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間為18～118個(gè)月，平均間隔時(shí)間為（68.6±5.9）個(gè)月。對(duì)比瘢痕子宮組、非瘢痕子宮組產(chǎn)婦在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、以及子宮破裂發(fā)生率、盆腔粘連發(fā)生率方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

瘢痕子宮組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間平均為（62.3±5.8）min，術(shù)中出血量平均為（338.5±16.9）ml，產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間為（54.6±5.8）min，均顯著高于非瘢痕子宮組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表1所示。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)對(duì)比表（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)對(duì)比表（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間（min）非瘢痕子宮組 40 38.6±3.2 205.3±18.5 35.6±3.8瘢痕子宮組 40 62.3±5.8 338.5±16.9 54.6±5.8

2.2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比

瘢痕子宮組產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生率為10.00%（4/40），盆腔粘連發(fā)生率為35.00%（14/40），以上數(shù)據(jù)均顯著高于非瘢痕子宮組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表2所示。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比表 [n（%）]

3 討 論

臨床報(bào)道中認(rèn)為[9-10]：瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)生的主要原因之一。對(duì)初產(chǎn)婦，首次分娩選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式下，在創(chuàng)口組織完全愈合后會(huì)形成瘢痕，即瘢痕子宮[11]。瘢痕子宮的存在不但會(huì)對(duì)產(chǎn)婦子宮組織彈性水平產(chǎn)生影響，還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦再次妊娠面臨較大風(fēng)險(xiǎn)，即在胎兒不斷成長發(fā)育的背景下，產(chǎn)婦子宮體積持續(xù)增長，導(dǎo)致子宮纖維組織不斷向外拉伸[12-13]，致使產(chǎn)婦二次分娩中面臨子宮收縮不均勻或收縮過度現(xiàn)象，甚至還可能因子宮破裂誘發(fā)大出血，嚴(yán)重危及母嬰生命安全。既往也有數(shù)據(jù)顯示[14]，對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦，再次妊娠可能面臨著產(chǎn)后出血、胎盤前置以及子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，尤其在經(jīng)二次剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，損傷、宮腔粘連、感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加[15]。

本研究中觀察數(shù)據(jù)提示：相較于非瘢痕子宮產(chǎn)婦，瘢痕子宮再次妊娠行二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性較高，不僅延長手術(shù)時(shí)間以及產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂、宮腔粘連等癥狀發(fā)生率的增加。主要原因在于：對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦而言，前次剖宮產(chǎn)所產(chǎn)生子宮瘢痕位置基本功能已明顯受損，為給予胎盤提供充足營養(yǎng)，通常會(huì)促使胎盤朝著基底層部位滲透生長，如果生長面積過大、深度較高，則可能會(huì)誘發(fā)胎盤植入，除了會(huì)使產(chǎn)婦再次分娩時(shí)的剖宮產(chǎn)難度加大，而且還可能使出血量以及手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步增加。除此以外，在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行二次剖宮產(chǎn)分娩的過程中，剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦盆腔結(jié)構(gòu)帶來影響，加大盆腔粘連的發(fā)生。

既往有關(guān)報(bào)道中顯示，瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)分娩的手術(shù)指征。但在臨床實(shí)踐中，多數(shù)瘢痕子宮產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩存在各種擔(dān)憂，如分娩期間繼發(fā)子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)性事件，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩缺乏信心，加之產(chǎn)婦家屬過分依賴于剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性以及減輕分娩過程機(jī)體疼痛感，在上述因素的相互影響下，導(dǎo)致大部分瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦繼續(xù)選擇經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。在這一背景下，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及安全性進(jìn)行研究已成為產(chǎn)科臨床工作人員高度重視的課題之一。

當(dāng)前，產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，臨床實(shí)踐中剖宮產(chǎn)率不斷提升，為了降低瘢痕子宮再次妊娠分娩期間面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科工作人員必須充分把握再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，密切監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，盡可能鼓勵(lì)產(chǎn)婦通過陰道試產(chǎn)的方式降低再次剖宮產(chǎn)率，保障母嬰安全。但相應(yīng)，在鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的過程中，也必須嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的指征，以確保產(chǎn)婦分娩過程的安全性。

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