角色扮演在診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

齊 玲, 王成偉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院， 烏魯木齊 830002)

臨床技能教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)[1]。而診斷學(xué)的見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練、掌握診查技術(shù)的重要途徑，是醫(yī)學(xué)生獲取臨床思維，將醫(yī)學(xué)理論知識內(nèi)化的重要手段。目前臨床教學(xué)受到許多因素的影響，傳統(tǒng)的見習(xí)課教學(xué)方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[2]。

角色扮演是美國精神病學(xué)家于1960年所創(chuàng)建的一種社會心理技術(shù)，就是使人暫置于他人的社會位置，并按這一個位置所要求的方式和態(tài)度行事，以增進對他人社會角色及其自身角色的理解，從而學(xué)會更有效地履行自己的角色[3]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展和完善，角色扮演已經(jīng)成為目前國際上廣泛流行的一種教學(xué)方式，被用于許多學(xué)科的教學(xué)之中[4]。診斷學(xué)教學(xué)中的角色扮演是由教師或?qū)W生充當患者或醫(yī)生的角色，完成部分診斷學(xué)教學(xué)醫(yī)患行為的方法。本研究是將角色扮演應(yīng)用于診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)中的查體、問診、癥狀學(xué)三個章節(jié)中，由學(xué)生扮演醫(yī)生或患者，令其進入角色情境，以增加實踐機會，提高臨床操作技能的教學(xué)模式，是以互動式教學(xué)為特征，引導(dǎo)學(xué)生參與教學(xué)活動為目的，研究角色扮演與傳統(tǒng)教學(xué)聯(lián)合教學(xué)方法與單一傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，是否有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，是否有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。

1 資料與方法

1.1研究對象新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)民族?？?014級三年制3班的89名學(xué)生。隨機分為試驗組(n=45)和對照組(n=44)。2組學(xué)生的性別、年齡、前一學(xué)期的期末綜合成績等基本狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1 查體章節(jié)中的應(yīng)用

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)的見習(xí)方法，看教學(xué)視頻或由教師先對見習(xí)內(nèi)容進行講解復(fù)習(xí)，然后帶領(lǐng)同學(xué)查看可見習(xí)的病人。征求患者同意，由教師先做查體示范，然后讓盡可能多的同學(xué)查體實踐體會。

1.2.1.2 試驗組 全部采用以角色扮演為主的教學(xué)方法。具體如下：可先由1名學(xué)生扮演患者，教師首先進行查體示范，示范完畢后可由學(xué)生輪流扮演醫(yī)生進行查體，其他同學(xué)觀察。一組查體結(jié)束后換另外2名同學(xué)進行。每組查體完畢由同學(xué)對該組進行點評?；蛘呦燃w觀看錄像，然后將學(xué)生分成幾個小組，每四人一小組，兩兩一對，輪流相互扮演醫(yī)生和患者，進行相互查體。教師可在一旁監(jiān)督、糾正、指導(dǎo)。需要注意，進行分組時男女同學(xué)盡可能分開，同時要注意做好暴露部位的隱私保護。

1.2.2 問診章節(jié)中的應(yīng)用

1.2.2.1 對照組 由教師提前征得被問診的患者同意，準備5～7個被問診病例，由教師先示范，完畢后講解問診要點，然后學(xué)生獨立完成之后的問診病例。學(xué)生根據(jù)問診資料書寫一份病歷。

1.2.2.2 試驗組 采用以角色扮演為主，傳統(tǒng)教學(xué)為輔的教學(xué)方法，具體方法：(1)教師設(shè)定一些常見疾病，例如上呼吸道感染、急性胃腸炎等，先由教師扮演醫(yī)生，學(xué)生扮演患者。學(xué)生憑借生活經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)知識對問診做出回答。問與答完畢后，教師可將其中問診的方法和技巧做一講解。然后由學(xué)生扮演醫(yī)生，教師扮演患者繼續(xù)練習(xí)，或醫(yī)患雙角均由學(xué)生扮演。對學(xué)生不甚了解的一些疾病，教師可要求學(xué)生提前做準備工作，例如教師可要求學(xué)生課前將肺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎、高血壓，糖尿病等疾病的癥狀、體征做預(yù)習(xí)。并將不同病種分配給以小組為單位的同學(xué)，每組同學(xué)課前對需要扮演的病種進行討論，選出一名同學(xué)在見習(xí)課堂對扮演的病種做演繹。問診結(jié)束后由扮演患者的學(xué)生從患者角度對問診者進行點評，教師進行最后點評。(2)由教師提前準備癥狀體征較為典型的病例1～2例，征得被問診患者的同意，由學(xué)生共同完成問診，并根據(jù)問診資料書寫一份病歷。

1.2.3 癥狀學(xué)章節(jié)中的應(yīng)用

1.2.3.1 對照組 由教師提前盡可能尋找在院的具有典型體格特征的病例，并征得患者同意，由教師帶領(lǐng)同學(xué)于床旁見習(xí)查體。見習(xí)完畢，講解復(fù)習(xí)鞏固理論課內(nèi)容。

1.2.3.2 試驗組 采用以角色扮演為主的教學(xué)方法，具體方法：(1)可先由教師對患者進行角色扮演。例如步態(tài)學(xué)習(xí)中，教師可模仿蹣跚步態(tài)(鴨子步)、醉酒步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等步態(tài)，讓學(xué)生對每種步態(tài)進行辨識、并指出其步態(tài)特點。也可由學(xué)生進行扮演。在體位的學(xué)習(xí)中,課前可由班長將不同體位如自主體位、被動體位、強迫體位中的強迫臥位、強迫蹲位、強迫直立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位等的角色分配給同學(xué)。要求同學(xué)課前仔細對所扮演的體位的特點進行預(yù)習(xí)和準備，并在見習(xí)課堂上盡可能準確地演繹出來。另外在某些癥狀的學(xué)習(xí)中，可要求學(xué)生利用手頭現(xiàn)有的材料及設(shè)備做一些準備。例如皮膚疾病的學(xué)習(xí)中，要求同學(xué)將丘疹、斑疹、玫瑰疹、蕁麻疹、紫癜、蜘蛛痣等在皮膚上據(jù)其顏色、大小、形態(tài)、是否高出皮膚等特征用彩筆、橡皮泥等在自己皮膚上繪制。在學(xué)習(xí)面容和表情這一章節(jié)中對急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、二尖瓣面容、面具面容等可建議利用女生的化妝品對其突出特征做一裝扮，并在課堂上與表演相結(jié)合來完成角色演繹。對于甲亢面容、黏液性水腫面容、肢端肥大癥面容、滿月面容可以通過制造面具的方法來形象地表演。在頭頸部淋巴結(jié)的學(xué)習(xí)中可由學(xué)生相互幫助，用彩筆在頭頸部不同解剖區(qū)描繪出淋巴結(jié)群組所在位置，如頜面部淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)等等。然后在見習(xí)課堂上進行展示。(2)對現(xiàn)在院的典型病例，征得患者同意，由教師帶領(lǐng)同學(xué)于床旁見習(xí)查體。

1.3觀察指標

1.3.1 成績考核 學(xué)期末對2組參與試驗的同學(xué)進行理論和實踐考核，成績采用100分制。考察包括3個方面：(1) 期末考試：筆試。為避免改卷中的主觀性因素影響，以選擇題型為主。賦40分。(2) 臨床技能測試：考查2組學(xué)生對于?？撇轶w的掌握程度， 包含“查體前準備”、“望”、“觸”、“叩”、“聽”，共賦40分。 (3) 病歷書寫：提供典型患者，征得患者同意后，由2組學(xué)生分別問診，根據(jù)問診資料書寫一份病歷，并評分。賦20分。

1.3.2 問卷調(diào)查 對試驗組學(xué)生進行匿名式問卷調(diào)查所涉及內(nèi)容有是否有助于提高學(xué)習(xí)主動性、提高與患者溝通時的自信心及課堂滿意度等10個問題，學(xué)生給予評分，每項勾選“是”得100分，“一般”得50分，“否”記0分，計算滿意度得分。

2 結(jié)果

2.12組學(xué)生教學(xué)效果比較試驗組學(xué)生在期末考試成績、臨床技能測試、病歷書寫評分方面的得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組學(xué)生教學(xué)效果(分, ±s)

2.2試驗組問卷調(diào)查對試驗組的見習(xí)課進行學(xué)生滿意度調(diào)查，95.6%的學(xué)生認為角色扮演的教學(xué)方法有助于提高學(xué)習(xí)主動性；82.2%的學(xué)生認為角色扮演的教學(xué)方法有助于增加與患者溝通時的自信心；91.1%的學(xué)生對見習(xí)課堂效果感到非常滿意，見表2。

表2 試驗組問卷調(diào)查滿意度/例(%)(樣本45人)

3 討論

3.1角色扮演的必要性臨床可供見習(xí)的病例匱乏。一方面由于診療技術(shù)的進步和患者健康意識增強，使部分典型病例及體征在臨床上已經(jīng)很難遇見，例如典型的佝僂病方顱、缺鐵性貧血的匙狀甲(反甲)，克汀病的口唇肥大等，其次病例由于醫(yī)療的干預(yù)使癥狀和體征已不明顯，如各類肺炎的熱型已沒有了其典型的特征，從而導(dǎo)致可供見習(xí)的病源減少；此外許多患者僅允許主管醫(yī)生進行查體，拒絕被見習(xí)，這也使得醫(yī)學(xué)生可見習(xí)的機會減少；再有一個見習(xí)小組往往有十幾個同學(xué)，即使遇見愿意配合的病人，讓每位同學(xué)輪番進行查體或是問診見習(xí)也有失妥當。診斷學(xué)每一章節(jié)的學(xué)習(xí)同時涉及內(nèi)、外、婦、兒、眼科、口腔科、耳鼻喉科等各個學(xué)科，在見習(xí)課中將各個學(xué)科病人實現(xiàn)同時見習(xí)無法做到。近年來標準病人的嘗試和應(yīng)用雖理論上可有效緩解病源缺乏和患者不配合等情況，但實施應(yīng)用卻面臨很大的困難。尤其是標準病人的招募、培訓(xùn)、費用等因素，以及標準病人的流動性，兼職的不確定性等使得這一教學(xué)嘗試并沒有在診斷學(xué)的教學(xué)中得以廣泛應(yīng)用[5]。

3.2角色扮演在查體、問診、癥狀學(xué)章節(jié)中的應(yīng)用效果

3.2.1 角色相互扮演在查體見習(xí)課中的應(yīng)用效果 角色扮演在本章節(jié)中應(yīng)用最大的優(yōu)勢是其可重復(fù)性。正常體格的體征是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)的基礎(chǔ)和開端。沒有望、觸、叩、聽基本檢查技能的反復(fù)訓(xùn)練和對正常體征的熟悉，就無法獲得陽性病人體征。學(xué)生個體充當患者，經(jīng)濟、節(jié)約、便利。可重復(fù)性使同學(xué)在見習(xí)課堂上能夠?qū)崿F(xiàn)多次重復(fù)技能訓(xùn)練和和對體格檢查的多次認知體驗。

3.2.2 角色相互扮演在問診見習(xí)課中的應(yīng)用效果 問診中的角色扮演，不但使學(xué)生對疾病體征進行了學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)，也使學(xué)生在互動中了解和獲取了醫(yī)患溝通的技巧，樹立了與患者交流的信心，同學(xué)反饋和教師的點評使見習(xí)效果進一步得到了提高和增強，另外通過這種極具真實性的實踐，醫(yī)學(xué)生對建立融洽的醫(yī)患關(guān)系在實踐中有了一定的認識，對患者隱私保護等職業(yè)行為中的倫理學(xué)的應(yīng)用也有了初步的體驗。

3.2.3 角色相互扮演在癥狀學(xué)見習(xí)課中的應(yīng)用效果 癥狀學(xué)中的角色扮演可有效地調(diào)動學(xué)生積極主動參與教學(xué)的主動性，極大地挖掘和拓展了學(xué)生的創(chuàng)作潛能?；钴S了課堂氣氛，同學(xué)的模仿和扮演常常讓大家忍俊不禁或報以贊揚的掌聲。學(xué)生對身邊熟悉同學(xué)扮演的癥狀體征印象尤為深刻。同時對患者角色的扮演使學(xué)生能夠親身體驗患者的疾苦，有益于建立良好的人文關(guān)懷意識，有益于激發(fā)醫(yī)學(xué)生愛傷療傷的醫(yī)學(xué)信念。

本研究結(jié)果顯示：試驗組學(xué)生期末綜合測試成績，包括期末理論考試、臨床技能測試，病歷書寫評分均明顯優(yōu)于對照組學(xué)生(P<0.05)。試驗組學(xué)生對教學(xué)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，88.9%的學(xué)生對角色扮演的教學(xué)模式感到滿意，91.1%的學(xué)生對見習(xí)課的課堂效果感到非常滿意。

角色扮演聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)方法，是傳統(tǒng)教學(xué)方法的補充。能充分發(fā)揮學(xué)生自身資源，是解決目前臨床教學(xué)病源匱乏的經(jīng)濟又便捷的方法。同時角色扮演的聯(lián)合應(yīng)用，使被動灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)教學(xué)模式，轉(zhuǎn)化為求知、解惑、參與的新型模式，符合教學(xué)改革的宗旨和思路。學(xué)生的參與性和創(chuàng)作性使學(xué)生在見習(xí)課中能感受和體會創(chuàng)新的樂趣，并獲得極大的成就感，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)行為的主動性和積極性。同時角色扮演的這種情境教學(xué)方法，有利于學(xué)生從生物、心理等多種因素中感受患者的疾苦，產(chǎn)生同情和共鳴，有益于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

不同扮演方式設(shè)計、師生共同參與以及課前角色合理分配是見習(xí)課堂角色扮演取得成功的重要措施。結(jié)合各章節(jié)不同內(nèi)容，靈活選用不同的教學(xué)方法或多種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用才能使見習(xí)課取得滿意的教學(xué)效果。

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[2] 馬杰,徐新娟,王沁.基于Simman3G高端模擬人的情景模擬教學(xué)效果評價[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,39(8):1075-1077.

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[4] 蔡敏．“角色扮演式教學(xué)”的原理與評價[J]．教育科學(xué)，2004，10 ( 6 )：24-25.

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