納米碳示蹤前哨淋巴結(jié)在cNO分化型甲狀腺癌中的應(yīng)用

王培成， 李曉榮， 劉新義， 王吉生

(1威海市市立醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科； 2威海衛(wèi)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科, 山東 威海 264200)

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]。其中最為常見的類型為乳頭狀癌，甲狀腺乳頭狀癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，了解甲狀腺癌頸部淋巴區(qū)域轉(zhuǎn)移的特征有助于腫瘤的分期、治療以及預(yù)后的判斷。臨床頸淋巴結(jié)陰性(cNO)患者即經(jīng)臨床觸診及超聲或CT等影像學(xué)診斷未發(fā)現(xiàn)頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。全甲狀腺切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用目前正在增加。然而，更嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，包括甲狀旁腺損傷，限制了這種手術(shù)的發(fā)展。目前對cNO患者是否采取頸淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存在爭議。爭議主要體現(xiàn)為：所有cNO患者實施預(yù)防性的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，部分沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者會接受額外的創(chuàng)傷和打擊。而如果都不進行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，會使部分患者喪失根治性手術(shù)的最佳機會。目前，學(xué)術(shù)界認為前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)的活檢有助于評估甲狀腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移情況，解決上述的疑點。所謂SLN，即區(qū)域組織中最先引流原發(fā)癌的淋巴結(jié)，分析SLN情況有助于對區(qū)域淋巴結(jié)群狀況的評估[2]。納米碳混懸注射液(carbon nanoparticles suspensiens injection，CNS)屬于一種新型的淋巴示蹤劑，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但其在甲狀腺癌的淋巴結(jié)示蹤中的報道較少，本文研究對甲狀腺癌患者在甲狀腺癌根治術(shù)中利用納米碳示蹤前哨淋巴結(jié)，并對SLN進行活檢，旨在初步探討SLN活檢在cNO分泌性甲狀腺癌手術(shù)中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象2013年1月-2016年12月，威海市市立醫(yī)院收治甲狀腺癌患者52例，病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌，所有患者均符合Kowalski等[3]提出的cNO臨床評價標準。52例患者，男性11例，女性41例，年齡19～62歲，平均42.3歲。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)患者均采用全身麻醉常規(guī)入路，充分暴露甲狀腺，用1 mL皮試注射器抽取納米碳混懸液注射液[卡納琳，每支安瓿1 mL：50 mg，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字(H20073246)]0.5 mL刺入深度為2～3 mm，回抽無血后，緩緩將納米碳混懸液推入甲狀腺腺體，用紗布按壓注射點，防止染料外溢影響視野，最先黑染的淋巴結(jié)即為SLE，記錄SLE的位置、數(shù)目，將SLE切除送快速冰凍檢查。然后將甲狀腺腺葉、峽部切除，將對側(cè)切除，并行患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，行快速病理檢查已明確診斷。

1.3觀察指標

1.3.1 SLE位置記錄方法 參考美國耳鼻喉頭頸外科基金協(xié)會頸淋巴結(jié)分區(qū)方法。Ⅰ區(qū)為頦下、頜下淋巴結(jié)群；Ⅱ區(qū)為頸深上群；Ⅲ區(qū)為頸深中群；Ⅳ區(qū)為頸深下群；Ⅴ區(qū)：頸后三角群；Ⅵ區(qū)：喉前、氣管前、氣管旁群；Ⅶ：前上縱膈群。

1.3.2 檢測指標 計算SLN的檢出率；即檢出SLN患者例數(shù)/患者總數(shù)×100%，觀察SLN染色時間和褪色時間。注射染料至發(fā)現(xiàn)SLE的時間為染色時間；以淋巴結(jié)顯影到淋巴結(jié)開始褪色的時間為褪色時間。記錄甲狀旁腺和喉返神經(jīng)染色例數(shù)，計算SLN監(jiān)測的準確率、敏感度及假陰性率。其中SLN有轉(zhuǎn)移為陽性，無轉(zhuǎn)移為陰性。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察 術(shù)后對患者進行定期門診復(fù)查、電話訪問等方式進行隨訪。喉返神經(jīng)損傷的判定：術(shù)后1～3 d出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等表現(xiàn)，用喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹。術(shù)后聲音嘶啞超過半年者定義為永久性喉返神經(jīng)麻痹。術(shù)后1～3 d甲狀旁腺激素(PTH)分泌減少和(或)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，包括煩躁、易激動、抑郁等為暫時性甲狀旁腺功能低下，維持甲狀旁腺功能低下超過2個月以上者為永久性甲狀旁腺功能低下[4]。

2 結(jié)果

2.1患者檢出SLE的情況本組發(fā)現(xiàn)染色顯黑染的SLN 49例，檢出率為94.23%(49/52)。SLN染色時間平均為(7.2±23.1)min，因患者術(shù)中快速冰凍約30 min，術(shù)中淋巴結(jié)清掃約2 h左右，所示褪色時間本組觀察至150 min，至150 min時區(qū)域淋巴結(jié)仍未發(fā)生明顯褪色。淋巴管顯影36 例(69.23%)，染色劑外滲 3 例(5.77%)，甲狀旁腺染色2例(3.85%)，喉返神經(jīng)染色1 例(1.89%)(表1)。在檢出的49例患者的淋巴結(jié)中，有16例檢出1枚，14例檢出2枚，10例檢出3枚，5例檢出4枚，4例檢出5枚淋巴結(jié)。共檢出SLE 114枚，平均每例患者檢出淋巴結(jié)2.33枚(表2)。不同位置各組淋巴結(jié)在檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.388，P=0.006)。根據(jù)淋巴結(jié)分區(qū)法，位于Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)檢出率為86.84%，明顯高于其它區(qū)域的淋巴結(jié)的檢出率。其中檢出的114枚淋巴結(jié)，有轉(zhuǎn)移的SLN 69枚，SLN轉(zhuǎn)移陽性率為60.53%。Ⅵ區(qū)和Ⅳ區(qū)SLN轉(zhuǎn)移陽性率為73.33%、63.77%，各區(qū)域SLE轉(zhuǎn)移陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.232，P=0.010)，其中Ⅵ區(qū)和Ⅳ區(qū)SLN轉(zhuǎn)移陽性率明顯高于其它區(qū)域的淋巴結(jié)的檢出率，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.874，P=0.001)，各區(qū)域淋巴結(jié)檢出情況見表3。

表1 納米碳染色一般情況

表2 49例患者檢出SLE的情況

表3 各區(qū)域SLE檢出情況及轉(zhuǎn)移情況

2.2本組患者前哨淋巴結(jié)檢測準確度、敏感度、假陰性率的情況本組患者52例，檢出SLN 49例，其中27例SLN陽性，22例SLN陰性，27例SLN陽性患者中，有25例術(shù)后石蠟病理切片證實有遠處區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，22例SLN陰性患者中，有2例術(shù)后病例切片有遠處區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組SLN檢測準確率為(50/52)=96.15%，SLN檢測的敏感度為93.1%(27/29)、假陰性率為6.9%(2/29)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況本組患者術(shù)后未發(fā)生甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，低鈣抽搐及聲音嘶啞，1例術(shù)后病理提示清掃的染色組織中含有少許甲狀旁腺組織，術(shù)后出現(xiàn)明顯低鈣血癥,但無臨床癥狀，經(jīng)補充鈣劑后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1例一過性聲音嘶啞，隨訪3 個月后恢復(fù)。

3 討論

最近甲狀腺癌的發(fā)病率一直在增加。在甲狀腺癌早期就可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移階段。根治性切除仍然是治療的最佳方法，因為這種疾病對放射治療和化療不敏感。無效的術(shù)中淋巴結(jié)清掃容易導(dǎo)致癌癥殘留或手術(shù)后復(fù)發(fā)，需要重新手術(shù)，過度的解剖可能導(dǎo)致甲狀旁腺和周圍器官的損傷。甲狀旁腺功能低下的發(fā)生不僅大大降低了生活質(zhì)量，嚴重影響了手術(shù)的結(jié)果。在甲狀腺癌患者中，也增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。因此，保護甲狀旁腺正在引起越來越多外科醫(yī)生的關(guān)注。臨床上將來自原灶的癌細胞經(jīng)過淋巴管區(qū)域引流最先到達的淋巴結(jié)稱作是前哨淋巴結(jié)。一般SLN陰性則提示該器官區(qū)域發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至它處的淋巴結(jié)可能性不大[5]。納米碳懸浮液在頸淋巴結(jié)中的應(yīng)用可以增加手術(shù)中淋巴結(jié)的檢出率，有效地避免甲狀旁腺損傷，改善甲狀旁腺的術(shù)中鑒別和保護作用。目前臨床上最常見的淋巴結(jié)定位的示蹤劑有放射性同位素示蹤劑、亞甲藍及納米碳[6]。由于放射性示蹤劑具有放射性，所以一般不推薦使用。亞甲藍價格低廉，使用方便，但其注射后可通過毛細淋巴管而進入毛細血管，使得注射部位廣泛染色，脂肪組織也被染色后，在其中的淋巴結(jié)辨別不清，可能導(dǎo)致甲狀旁腺的誤切[7-8]。納米碳為納米(10-9m，nm)級碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑150 nm，具有很高的淋巴系統(tǒng)趨向性。納米碳無放射性，也無毒，在體內(nèi)主要在淋巴組織分布，并且可以隨腎臟、膽道排泄出體外，對人體較為安全。江國斌等[9]采用的納米碳標示前哨淋巴結(jié)定位活檢的總成功率為93.0%，準確率為60.5%～88.4%，靈敏度為92.9%，提示納米碳標示的前哨淋巴結(jié)定位檢測具有獨特優(yōu)勢。蘇力夫等[10]應(yīng)用納米碳對24例甲狀腺乳頭狀癌患者行前哨淋巴結(jié)定位活檢，發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)檢出率為91.67%，靈敏度為86.67%。準確率為54.17%～83.33%，提示納米碳能準確地反映頸部淋巴結(jié)的狀況。本研究采用納米碳混懸注射液作為示蹤劑定位前哨淋巴結(jié)，經(jīng)計算得到檢出率、靈敏度和準確性分別為94.23%、93.11%和69.00%，與上述文獻報道一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，前哨淋巴結(jié)主要位于Ⅳ區(qū)。絕大部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移向前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，到達前哨淋巴后經(jīng)前哨淋巴結(jié)再向其他部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)位于Ⅳ區(qū)和Ⅴ區(qū)的占大多數(shù)，與甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。這一規(guī)律也提示臨床醫(yī)師，對于cNO甲狀腺乳頭狀癌患者，對于前哨淋巴結(jié)陽性的患者，可考慮行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，如前哨淋巴結(jié)陰性可不行頸淋巴清掃術(shù)。

另外，在甲狀腺癌手術(shù)中，易損傷甲狀旁腺及其血運，術(shù)后容易發(fā)生永久的甲狀旁腺功能低下。甲狀腺癌手術(shù)由于需要甲狀腺全切及中央淋巴結(jié)清掃，易造成甲狀旁腺的誤切[11]，本研究僅有1例出現(xiàn)甲狀旁腺染色，其余甲狀旁腺均未黑染辨認容易，提示其染色具有相對高的淋巴特異性，使得在手術(shù)中不易誤傷甲狀旁腺。另外，本研究對于喉返神經(jīng)的染色率僅1例，提示納米碳對區(qū)分甲狀旁腺、喉返神經(jīng)與周圍淋巴脂肪組織方面占優(yōu)勢。本組無一例患者發(fā)生甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后無低鈣抽搐及聲音嘶啞的發(fā)生，提示如根據(jù)患者SLN轉(zhuǎn)移情況做選擇的頸淋巴結(jié)清掃，由于手術(shù)創(chuàng)傷的減少手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機率會更小。

本組病例采用納米碳混懸注射液作為示蹤劑定位前哨淋巴結(jié)，檢出率高，其靈敏度、準確性也較高，并且，納米碳沒有放射性污染，納米碳示蹤技術(shù)對明確甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃具有一定的指導(dǎo)意義。根據(jù)納米碳失蹤找到甲狀腺癌的第一站引流淋巴結(jié)，若前哨淋巴結(jié)病理學(xué)快速冰凍檢查為陽性，則頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，需行頸清掃；若為陰性，則不需清掃。

本研究對比SLN術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片病理，僅有1例SLN術(shù)中快速冰凍切片顯示為陰性，該例患者術(shù)后SLN石蠟切片結(jié)果顯示為陽性，提示SLN的檢查用于術(shù)中冰凍切片是可靠的。術(shù)中冰凍切片存在的假陰率結(jié)果，無疑是影響前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)質(zhì)量的重要制約因素。在本組病例中也發(fā)現(xiàn)有假陰性，分析原因可能是癌栓堵塞淋巴管，使SLN得不到顯示，或癌栓堵塞淋巴管改變了淋巴引流。

另外，需要在注射納米碳染料中特別注意，在注射后，拔針前一定要先回抽注射器，避免針頭液因壓力過大溢出，污染組織，拔針后也應(yīng)立即用紗布輕壓注射點，防止染料外滲，影響觀察。

甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸增加，中央淋巴結(jié)清掃更為重要。應(yīng)用的納米碳懸浮液(淋巴示蹤劑)在中央淋巴甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃可以提高淋巴結(jié)檢出率(陽性率)。通過該技術(shù)識別和保護甲狀旁腺，降低血清鈣和降低甲狀旁腺激素的術(shù)后降低發(fā)生率，從而有效地減少并發(fā)癥，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。在全甲狀腺切除術(shù)中使用納米碳中樞淋巴結(jié)清掃是鑒別和鑒別的新方法保護甲狀旁腺，值得臨床應(yīng)用。但是，由于患者數(shù)量少本研究需要進一步研究。

[1] 陳旭偉, 房輝, 付亞磊,等. 納米碳示蹤前哨淋巴結(jié)在cNO分化型甲狀腺癌術(shù)中的應(yīng)用[J]. 國際外科學(xué)雜志, 2016, 43(2):88-91.

[2] 賈中明, 劉艷, 黃秋林. 納米炭定位前哨淋巴結(jié)在cN0甲狀腺乳頭狀癌中的臨床研究[J]. 臨床合理用藥雜志, 2011, 4(33):9-11.

[3] KOWALSKI L P, BAGIETTO R, LARA J R, et al. Prognostic significance of the distribution of neck node metastasis from oral carcinoma[J]. Head Neck,2000, 22(3):207.

[4] 寧邇玉, 康杰, 樊友本. 納米碳在分化型甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用的研究進展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013(11):5043-5045.

[5] 鄭小東, 羅義, 劉榛榛. 納米炭和亞甲藍在甲狀腺術(shù)中對甲狀旁腺功能的保護性比較研究[J]. 世界臨床藥物, 2016(11):762-766.

[6] 楊超. 納米炭應(yīng)用于甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃及甲狀旁腺保護的效果分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2016, 27(12):2314-2315.

[7] 陳杰, 周曉紅, 李真華,等. 利用納米碳與亞甲藍示蹤甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)的對比研究[J]. 中華細胞與干細胞雜志:電子版, 2017(1):7-11.

[8] 肖荷芳,鄧偉, 曾祥福,等. 甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用[J]. 中國保健營養(yǎng), 2016, 26(16)：12.

[9] 江國斌, 方紅燕, 蔡建明. 納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結(jié)在甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用[J]. 中國癌癥雜志, 2010, 20(12):938-940.

[10] 蘇力夫, 張生彬, 朱永蒙. 納米碳示蹤前哨淋巴結(jié)在cNO甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 23(7):110-112.

[11] 劉國松, 薛會朝. 三種甲狀腺手術(shù)方法對甲狀腺、甲狀旁腺功能的影響分析[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2017, 11(1):66-69.