HPV- L1殼蛋白、Ki67聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展中的價(jià)值

姜 歆, 鄧 瑋

(1重慶市人民醫(yī)院病理科， 重慶 400013; 2重慶市第五人民醫(yī)院病理科， 重慶 400062)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌(SCC)發(fā)生發(fā)展重要的癌前病變，SCC的發(fā)生要經(jīng)過從低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變( LSIL，對(duì)應(yīng)組織學(xué)診斷為CINⅠ)到高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL，對(duì)應(yīng)組織學(xué)診斷為CINⅡ-Ⅲ)再到浸潤(rùn)癌的一系列的前驅(qū)改變[1]。因此常規(guī)進(jìn)行SCC篩查，及早發(fā)現(xiàn)CIN并合理治療，是防治SCC的關(guān)鍵。但目前通常使用的以細(xì)胞學(xué)和高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測(cè)為基礎(chǔ)的篩查方案存在著特異性低、準(zhǔn)確性不高的問題，并且細(xì)胞學(xué)篩查中診斷為不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)及LSIL的病例中經(jīng)組織學(xué)證實(shí)存在一定比例的CINⅡ-Ⅲ級(jí)病變。因此急需一種特異性更高的方法來提高診斷的準(zhǔn)確性，避免過度治療。本研究通過對(duì)HR-HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US和LSIL患者的宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行HPV-L1殼蛋白、Ki67聯(lián)合檢測(cè)，為HPV-L1殼蛋白和Ki67的聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)CIN的進(jìn)展中的價(jià)值提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年7月-2016年7月在重慶市第五人民醫(yī)院病理科檢測(cè)出的HR-HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS和LSIL的患者共134例，年齡20～58歲，平均年齡40歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者1 a內(nèi)未行SCC篩查，無子宮切除及宮頸手術(shù)史，無宮頸病變史，無盆腔放療、化療、免疫低下病史，非妊娠期婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)確診的子SCC患者，已經(jīng)行全子宮切除的婦女，正在妊娠的婦女，正患有嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病，無法耐受檢查者。

1.2標(biāo)本取樣取樣前3 d未使用陰道內(nèi)藥物或陰道沖洗，無性生活，非月經(jīng)期，未接受任何婦科相關(guān)疾病治療。TCT取樣采用配套的宮頸刷，于宮頸移行帶區(qū)取樣；將刷下有脫落細(xì)胞的宮頸刷置于裝有細(xì)胞保存液的小瓶中進(jìn)行漂洗；將保存液瓶放入全自動(dòng)TCT制備儀中將取樣細(xì)胞混勻、過濾、轉(zhuǎn)移，制備成單層細(xì)胞涂片；95%酒精固定，并采用巴氏染色。HR-HPV檢測(cè)取樣采用同樣方法搜集宮頸脫落細(xì)胞，通過熒光熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)所有HR-HPV陽(yáng)性的ASC-US和LSIL患者行陰道鏡活檢，陰道鏡下對(duì)任何醋白和可疑癌變部位均取活檢，所有活檢標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定液固定，脫水，石蠟包埋，切片，蘇木素-伊紅(HE)染色，封片后置于顯微鏡下觀察。

1.3試劑及檢測(cè)方法TCT細(xì)胞涂片制采用新柏氏TCT液基細(xì)胞學(xué)制備檢測(cè)儀制備。HR-HPV DNA檢測(cè)采用上海之江生物科技股份有限公司的HPV分型核酸測(cè)定試劑盒熒光定量 聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)法，對(duì)高危HPV15種亞型的特異性DNA核酸片段進(jìn)行熒光PCR分型定性檢測(cè)。由儀器判讀結(jié)果。HPV-L1殼蛋白檢測(cè)使用美國(guó)Advanced公司的賽泰-細(xì)胞/組織HPV-L1 檢測(cè)試劑盒檢測(cè)細(xì)胞及組織中的HPV-L1殼蛋白的表達(dá)情況，具體步驟按試劑盒說明書逐步進(jìn)行，高溫修復(fù)抗原，3-氨基-9-乙基咔唑(3-amino-9-ethyl-carbazole，AEC)AEC顯色液顯色，蘇木素復(fù)染，中性樹膠封片，鏡下觀察。以磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffered saline,PBS)液代替一抗作陰性對(duì)照。Ki67蛋白的檢測(cè)單抗Ki67(克隆號(hào)SP6)，購(gòu)于邁新試劑公司，用免疫細(xì)胞及組織化學(xué)的方法檢測(cè)細(xì)胞及組織中的Ki67的表達(dá)，抗原修復(fù)采用高壓鍋高溫修復(fù)，按二步法操作，二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine,DAB )顯色液顯色，蘇木素復(fù)染，中性樹膠封片，鏡下觀察。以PBS液代替一抗作陰性對(duì)照。

1.4結(jié)果判讀宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)ACS-US的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 核面積為正常中層鱗狀細(xì)胞核的2.5～3倍(大約35 μm2)；核質(zhì)比輕度增高；核輕度深染，染色質(zhì)分布或核型不規(guī)則；核異常伴隨胞質(zhì)的強(qiáng)嗜橘黃色改變。LSIL的診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞大，胞質(zhì)多而成熟，邊界清楚；核增大，面積大于正常中層細(xì)胞的3倍，核質(zhì)比輕度增加；核不同程度深染；雙核和多核常見。核染色質(zhì)均勻粗顆粒狀；無核仁；挖空細(xì)胞化。HSIL的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變細(xì)胞比LSIL的小且較“不成熟”；核深染，細(xì)胞大小不一，核增大，核質(zhì)比明顯增高，核膜輪廓很不規(guī)則；一般無核仁。組織活檢標(biāo)本判讀標(biāo)準(zhǔn)：CIN Ⅰ為鱗狀上皮下1/3層細(xì)胞核的極性輕度紊亂，大小不等，有輕度異型性；CIN Ⅱ?yàn)轺[狀上皮下2/3層細(xì)胞核異型性更明顯，細(xì)胞核極向消失，核深染，核分裂和病理性核分裂增多，但上皮上1/3層分化成熟；CIN Ⅲ為鱗狀上皮全層細(xì)胞核異型性顯著，核質(zhì)比增大，極向紊亂，上皮各層均可見病理性核分裂。HR-HPV DNA檢測(cè)由電腦自動(dòng)分析計(jì)算出定量結(jié)果。 HPV-L1殼蛋白為細(xì)胞核表達(dá)，液基制片及組織切片中僅有一個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞核染色呈紅色即判定為特異性陽(yáng)性染色；Ki67為細(xì)胞核表達(dá)，以細(xì)胞核中見到棕黃色顆粒分布為陽(yáng)性 。 采用半定量方法進(jìn)行判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：無陽(yáng)性細(xì)胞即陰性；0～25%為弱陽(yáng)性(+)；26%～50%為陽(yáng)性 (++)；>50%為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方χ2檢驗(yàn)，Spearman等級(jí)相關(guān)研究HPV-L1 殼蛋白、Ki67同時(shí)計(jì)算出各指標(biāo)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1TCT檢查與組織病理學(xué)檢查結(jié)果比較ASCUS患者77例，LSIL患者57例。 對(duì)134例ASCUS和LSIL患者進(jìn)行組織活檢，其中發(fā)現(xiàn)活檢結(jié)果≥CINⅡ 44例(32.84%)。ASCUS患者中組織活檢結(jié)果≥CINⅡ的23例(29.87%)，LSIL患者中組織活檢結(jié)果≥CINⅡ的21例(36.84%)，見表1。

表1 TCT檢查與組織病理學(xué)檢查結(jié)果比較

2.2TCT及相應(yīng)組織學(xué)活檢中2項(xiàng)免疫標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果比較HPV-L1殼蛋白檢測(cè)顯示ASCUS患者HPV-L1陽(yáng)性率為32.47%(25/77)，LSIL患者中HPV-L1陽(yáng)性率為26.32%(15/57)。相應(yīng)組織活檢確診為宮頸病變的患者其HPV-L1殼蛋白的陽(yáng)性率分別為CINⅠ49.21%(33/63)，CINⅡ21.74%(5/23)，CINⅢ8.33%(1/12)，SCC 0%(0/9)，CINⅠ的患者HPV-L1殼蛋白的陽(yáng)性率明顯高于CINⅡ、CINⅢ，SCC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CINⅡ組、CINⅢ組，SCC組之間HPV-L1殼蛋白陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ASCUS及LSIL中HPV-L1殼蛋白的表達(dá)情況見圖1，CIN中HPV-L1殼蛋白的表達(dá)情況見圖2。

A:ASCUS中HPV-L1殼蛋白的表達(dá)

B：LSIL中HPV-L1殼蛋白的表達(dá)

圖1ASCUS-LSIL中HPV-L1殼蛋白的表達(dá)情況(S-P×200)

A:CINⅠ中HPV-L1殼蛋白的表達(dá)

B：CINⅢ中HPV-L1殼蛋白的表達(dá)

圖2CIN中HPV-L1殼蛋白的表達(dá)(S-P×200)

ASCUS患者中Ki67陽(yáng)性率為68.83%(53/77)；LSIL患者中Ki67陽(yáng)性率為66.67%(38/57)。相應(yīng)組織活檢其Ki67的陽(yáng)性率分別為CINⅠ60.32%(38/63)，CINⅡ91.30%(21/23)，CINⅢ100%(12/12)，宮頸癌(SCC)100%(9/9)，CINⅡ、CINⅢ、SCC患者ki-67陽(yáng)性率明顯高于CINⅠ患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CINⅡ、CINⅢ患者與SCC患者的ki-67陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ASCUS及LSIL中Ki67的表達(dá)情況見圖3，CIN中ki-67的表達(dá)情況見圖4。

A:ASCUS中Ki67的表達(dá)情況

B:LSIL中Ki67的表達(dá)情況

圖3ASCUS-LSIL中ki-67的表達(dá)情況(S-P×200)

A:CINⅠ中ki-67的表達(dá)

B：CINⅢ中ki-67殼蛋白的表達(dá)

圖4CIN中ki-67的表達(dá)(S-P×200)

2.32項(xiàng)免疫標(biāo)記物單獨(dú)檢測(cè)在HR-HPV陽(yáng)性的ASCUS及LSIL中對(duì)預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)的價(jià)值HPV-L1殼蛋白單獨(dú)檢測(cè)其陰性表達(dá)在HR-HPV陽(yáng)性的ASCUS中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)的靈敏度為86.96%(20/23)，特異度為40.74%(22/54)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值38.46%(20/52)，陰性預(yù)測(cè)值88%(22/25)；在LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)的靈敏度為85.71%(18/21)，特異度為33.33%(12/36)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值42.88%(18/42)，陰性預(yù)測(cè)值80%(12/15)。

Ki67陽(yáng)性表達(dá)在HR-HPV陽(yáng)性的ASCUS中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)的靈敏度為95.65%(22/23)，特異度為42.59%(23/54)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值41.51%(22/53)，陰性預(yù)測(cè)值95.83%(23/24)；在LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)的靈敏度為95.24%(20/21)，特異度為50%(18/36)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值52.63%(20/38)，陰性預(yù)測(cè)值94.74%(18/19)。

2.42項(xiàng)免疫標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)在HR-HPV陽(yáng)性的ASCUS及LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)各指標(biāo)結(jié)果ASCUS中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)的靈敏度為86.96%(20/23)，特異度為90.74%(49/54)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80%(20/25)，陰性預(yù)測(cè)值94.23%(49/52)；LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)的靈敏度為80.95%(17/21)，特異度為94.44%(34/36)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.47%(17/19)，陰性預(yù)測(cè)值91.89%(34/37)。 2項(xiàng)免疫標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)在ASCUS及LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均顯著高于2項(xiàng)免疫標(biāo)記物單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 HPV-L1殼蛋白、Ki67單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)ASCUS及LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN各指標(biāo)的比較/%

3 討論

CIN的發(fā)生、發(fā)展與高危型HPV感染密切相關(guān)， CIN發(fā)展到浸潤(rùn)癌需要10～15 a[2-3]。因此常規(guī)進(jìn)行宮頸癌篩查，及早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷CIN，進(jìn)行合理治療，是防治CIN的關(guān)鍵。目前常用的CIN篩查方法主要有宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查和HR-HPV檢測(cè)，2種篩查方法有一定的局限性：由于受臨床取材者技術(shù)和細(xì)胞診斷醫(yī)師的診斷水平的影響，細(xì)胞學(xué)篩查中診斷為ASCUS及LSIL的病例中經(jīng)組織學(xué)證實(shí)存在一定比例的CINⅡ-Ⅲ級(jí)病變[4]；雖然HR-HPV檢測(cè)對(duì)診斷有困難的病變有一定幫助，但由于HPV感染存在潛伏期或一過性，仍然存在著特異性低、準(zhǔn)確度不高的問題[5]。這些問題造成診斷的誤診率增加和過度治療，增加了宮頸病變患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[6]。近年來，關(guān)于HPV- L1殼蛋白的研究備受關(guān)注[7]。HPV基因組包括早期基因區(qū)(E)、晚期基因區(qū)(L)、長(zhǎng)控制區(qū)(LCR)3個(gè)功能區(qū)。HPV- L1殼蛋白是晚期基因區(qū)(L)主要編碼的結(jié)構(gòu)蛋白，其具有抗原性，是各型HPV病毒的特異性蛋白抗原[8]。Saemadi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，HPV-L1殼蛋白是HPV預(yù)防性疫苗的主要靶抗原。當(dāng)宮頸基底細(xì)胞感染HPV病毒后，隨著基底細(xì)胞的分化，病毒晚期基因區(qū)(L)開始表達(dá)并產(chǎn)生大量的HPV-L1殼蛋白，有助于提高機(jī)體免疫能力，抑制異常細(xì)胞的過度增殖；而當(dāng)病毒DNA整合到宿主細(xì)胞DNA中時(shí)，病毒DNA中的某些序列缺失或與啟動(dòng)子分離，不再表達(dá)HPV-L1殼蛋白，導(dǎo)致機(jī)體的細(xì)胞免疫應(yīng)答無效，引發(fā)宮頸病變的進(jìn)展[10-11]。因此，HPV-L1殼蛋白的檢測(cè)儼然已成為診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變及預(yù)測(cè)其進(jìn)展較有意義的分子標(biāo)記物。

本研究顯示，CINⅠ的患者HPV-L1殼蛋白的陽(yáng)性率明顯高于CINⅡ、CINⅢ、SCC患者，SCC患者HPV-L1殼蛋白為陰性表達(dá)。證實(shí)隨著CIN病變級(jí)別增高，其表達(dá)率逐漸降低，宮頸高度病變和宮頸癌中更容易出現(xiàn)HPV-L1殼蛋白表達(dá)缺失。

Ki-67是一種表達(dá)于增殖期細(xì)胞中的非組蛋白核抗原，與細(xì)胞增殖周期有關(guān)，因其半衰期短，可以準(zhǔn)確地反映細(xì)胞的增殖活性[12]。Kanthiya等[13]研究表明， ki-67在早期宮頸癌進(jìn)展中有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。本研究結(jié)果顯示，ki-67陽(yáng)性率在CINⅡ、CINⅢ、SCC患者明顯高于CINⅠ患者。

診斷試驗(yàn)是評(píng)價(jià)臨床測(cè)量指標(biāo)對(duì)疾病診斷作用大小的臨床試驗(yàn)，其評(píng)價(jià)的基本方法是用所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如組織活檢、手術(shù)探查、定期隨訪等確診區(qū)分某病的病人和非病人，再應(yīng)用待評(píng)價(jià)的診斷方法盲法測(cè)定這些研究對(duì)象，通過比較兩者的一致性情況對(duì)新的測(cè)定方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)最常用的指標(biāo)有靈敏度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。靈敏度表示實(shí)際患病檢測(cè)結(jié)果正確判為有病的概率，其值越高，診斷假陰性的幾率越小，漏診率就越??；特異度表示實(shí)際未患病且檢測(cè)結(jié)果正確判為沒病的概率，能夠反映正確排除某病的能力，其值越大，診斷假陽(yáng)性的幾率越小，誤診的可能性越小。

本研究結(jié)果顯示，HPV-L1殼蛋白單獨(dú)檢測(cè)ASCUS及LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN(CINⅡ及以上)的靈敏度為86.96%和85.71%，陰性預(yù)測(cè)值為88%和80%，但其特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，特異度僅為40.74%和33.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為38.46%和42.88%(18/42)。Ki67單獨(dú)檢測(cè)其陽(yáng)性表達(dá)在HR-HPV陽(yáng)性的ASCUS及LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN的靈敏度為95.65%和95.24%，特異度為42.59%和50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為41.51%和52.63%，陰性預(yù)測(cè)值為95.83%和94.74%，同樣存在特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低的情況。上述問題的存在會(huì)導(dǎo)致宮頸病變的誤診率增高，造成臨床的過度診斷和治療，同時(shí)造成宮頸病變患者沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。因此急需尋找一種提高特異度的篩查方法來降低其誤診率。

聯(lián)合試驗(yàn)中的串聯(lián)試驗(yàn)是指全部試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性才能確定為陽(yáng)性，任意一個(gè)試驗(yàn)診斷為陰性，則最終診斷結(jié)果為陰性。串聯(lián)試驗(yàn)可以提高篩查的特異度，從而降低了誤診率。本研究正是應(yīng)用了串聯(lián)試驗(yàn)的原理，通過HPV-L1殼蛋白和Ki67聯(lián)合檢測(cè)，本研究顯示HPV-L1-/Ki67+預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于其他患者。HPV-L1殼蛋白陰性說明HPV病毒基因已經(jīng)導(dǎo)入到宿主基因中，Ki67陽(yáng)性說明細(xì)胞增殖活性增加，宮頸病變發(fā)生進(jìn)展。因此HPV-L1-/Ki67+可能是高危表達(dá)形式，這些患者中篩查出的高級(jí)別CIN的病例的準(zhǔn)確性肯定高于其他患者。本研究顯示聯(lián)合檢測(cè)(HPV-L1-/Ki67+)在ASCUS及LSIL中預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN的特異度為90.74%和94.44%，明顯高于HPV-L1殼蛋白及Ki67單獨(dú)檢測(cè)。

綜上所述，本研究采用HPV-L1殼蛋白和Ki67的聯(lián)合檢測(cè)，能有效地提高預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN的特異度，從而降低了因單獨(dú)檢測(cè)所造成的誤診率高的問題。在HR-HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)診斷≤LSIL患者中能夠精確地反映出其中高級(jí)別CIN的患者情況，避免了臨床上得過度診斷和過度治療， HPV-L1殼蛋白和Ki67的聯(lián)合檢測(cè)是預(yù)測(cè)CIN進(jìn)展的有效、可靠方法。

[1] YU J, ZHU H T, ZHAO J J, et al. Sorting role of p16(INK4a)/Ki-67 double immunostaining in the cervical cytology specimens of ASCUS and LSIL cases[J]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,2017, 46(5):323-326.

[2] MUANGTO T, CHANTHASENANONT A, LERTVUTIVIVAT S, et al. Experience of combined liquid based cervical cytology and high-risk hpv mrna for cervical cancer screening in thammasat university hospital[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2016,17(9):4409-4413.

[3] KARIMI ZARCHI M, HEYDARI E, TABATABAIE A, et al. Diagnostic value of the caretm hpv test in screening for cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse[J]. Asian Pac J Cancer Prev,2017,18(3):687-693.

[4] CHARLTON B M, CARWILE J L, MICHELS K B, et al. A cervical abnormality risk prediction model: can we use clinical information to predict which patients with ASCUS/LSIL Pap tests will develop CIN 2/3 or AIS[J]. J Low Genit Tract Dis,2013，17(3):242-247.

[5] ZHANG Q, HU S Y, FENG R M, et al. Prevalence of human papillomavirus infection and risk of cervical cancer or precancerous lesions in 15 years follow up: a prospective cohort study[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2016,38(10):792-797.

[6] 馬苗苗，常雪梅，DONG Tao，等. ELISPOT與Cultured ELISPOT檢測(cè)宮頸癌HPV16抗原多肽特異性CTL反應(yīng)分析[J]新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，40(7)：862-865.

[7] LIU C, DU H, WANG C, et al. HPV L1 and P16 expression in CIN1 to predict future CIN2[J]. Int J Gynecol Pathol. 2017 Mar 8.

[8] KOTTARIDI C, KYRGIOU M, POULIAKIS A, et al. Quantitative measurement of l1 human papillomavirus type 16 methylation for the prediction of preinvasive and invasive cervical disease[J]. J Infect Dis,2017,215(5):764-771.

[9] SAEMADI S, IZADI-MOOD N, POURLASHKARI M, et al. HPV-L1 capsid protein expression in squamous intraepithelial lesions of cervix uteri and its relevance to disease outcome[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012, 285:779-784.

[10] KOTTARIDI C, KYRGIOU M, POULRAKIS A, et al. Quantitative measurement of L1 human papillomavirus type 16 methylation for the prediction of preinvasive and invasive cervical disease[J]. J Infect Dis,2017,215(5):764-771.

[11] WANG J, TIAN Q, ZHANG S, et al. Clinical significance of HPV L1 capsid protein detection in cervical exfoliated cells in high-risk HPV positive women[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2015,50(4):253-257.

[12] EL AMINE O, OUNI R, ADOUNI O, et al. Comparative study of two complementary proliferation markers in 200 breast carcinomas: Ki67 and mitotic index[J]. Tunis Med, 2016,94(8-9):587-593.

[13] KANTHIYA K, KHUNNARONG J, TANGJITGAMOL S, et al. Expression of the p16 and Ki67 in cervical squamous intraepithelial lesions and cancer[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2016,17(7):3201-6.