不同時(shí)點(diǎn)變換頭高位對麻醉恢復(fù)室全麻患者術(shù)后恢復(fù)的影響

陳麗麗, 徐維昉, 李 麗, 李新琳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1麻醉科， 2中心手術(shù)室， 烏魯木齊 830054)

麻醉恢復(fù)室又稱麻醉后監(jiān)護(hù)治療室(Postanesthesia care unit,PACU)是指為患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇提供密切監(jiān)護(hù)的醫(yī)護(hù)單元[1]。監(jiān)護(hù)的患者多為全麻術(shù)后未完全清醒者，由于麻醉藥和肌松藥的殘留作用，極易發(fā)生各類并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥是惡心嘔吐。胡美蓮[2]研究表明,盡管惡心、嘔吐是機(jī)體為避免消化道遭受損害的正常反應(yīng)，但其伴隨的感覺使人難以忍受，患者的術(shù)后恢復(fù)期滿意度下降，同時(shí)持續(xù)惡心、嘔吐可導(dǎo)致進(jìn)一步嚴(yán)重的不良后果[3]。目前臨床上多數(shù)護(hù)理工作是遵循教科書指導(dǎo)[4-5]，對全麻患者術(shù)后常規(guī)給予頭偏向一側(cè)平臥6 h，以便于口腔分泌物或嘔吐物流出，包括在麻醉恢復(fù)室內(nèi)的全麻術(shù)后患者。但在實(shí)際工作中，去枕平臥不僅導(dǎo)致患者生理、心理不適度增加，還會(huì)影響術(shù)后康復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，早期半臥位能明顯改善全麻肝臟術(shù)后病人的引流和舒適度,對術(shù)后的康復(fù)也有積極的作用[6]。因此進(jìn)一步探討全麻患者術(shù)后在麻醉恢復(fù)室的合適體位及體位改變的最佳時(shí)機(jī)，將有助于減少術(shù)后不良發(fā)應(yīng)，提高患者術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3-6月全身麻醉后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)全麻插管行機(jī)械通氣；(3)美國麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級,Mallampati評分分級Ⅰ級～Ⅱ級；(4)心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有脊柱損傷等半臥位禁忌癥者；(2)急診手術(shù)患者；(3)呼吸道感染、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征患者；(4)高血壓、冠心病、心律失?；颊?；(5)術(shù)后有特殊體位需求需要制動(dòng)的患者；(6)有頸肩背腰部疼痛手術(shù)史；(7)困難氣道患者；(8)溝通障礙、吞咽功能障礙者；入選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者400例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為4組，按照住院的先后順序進(jìn)行編號，4組均采取全身麻醉下相同方法的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，麻醉用藥相同。為保證非處理因素具有可比性，均由同一組麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，術(shù)后均帶管送入PACU，術(shù)后進(jìn)PACU之前均給予相同劑量的鎮(zhèn)痛藥。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。4組研究對象的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般情況比較

1.2方法Ⅰ組為對照組，從入PACU到出室均為有枕平臥位，Ⅱ組進(jìn)入恢復(fù)室連接呼吸機(jī)時(shí)床頭抬高30°，Ⅲ組拔出氣管導(dǎo)管后床頭抬高30°,Ⅳ組拔出氣管導(dǎo)管后觀察10 min床頭抬高30°，每組100例，均在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下符合拔管指征拔出氣管導(dǎo)管，拔管指征包括：肌力恢復(fù)、意識恢復(fù)、吞咽反射恢復(fù)、呼吸道無分泌物、生命體征平穩(wěn)。拔管后半臥位者均采用床頭抬高30°，麻醉恢復(fù)室均采用同一廠家使用的規(guī)格型號為RS111的病人推車(手術(shù))的手動(dòng)床(床頭抬高30°,統(tǒng)一使用角度尺180度角度測量儀,測量后確定床頭離開床板高度為25 cm)。

1.3觀察指標(biāo)由專門受過課題培訓(xùn)的麻醉恢復(fù)室護(hù)士記錄:(1)入恢復(fù)室且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者一般資料；(2)拔管前及拔管后30 min內(nèi)生命體征的變化(血壓，心率和脈搏氧飽和度)；(3)惡心嘔吐及煩躁的發(fā)生率；(4)利用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛評分，臨床廣泛使用的一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。0～2分為“優(yōu)”，3～5分為“良”，6～8分為“可”，>8分為“差”；患者離開麻醉恢復(fù)室前15、10、5 min用VAS測量患者的疼痛程度,取平均值。(5)使用美國舒適護(hù)理專家Kolab研制的的舒適狀況量表(general comfort questionaire，GCQ)[7]，中文版GCQ由李華娟翻譯，Cronbach’s&系數(shù)為0.915,共包括4個(gè)維度30個(gè)條目：生理維度(5個(gè)條目)，社會(huì)文化維度(10個(gè)條目)，環(huán)境維度(7個(gè)條目)，心理精神維度(8個(gè)條目)。采用Liker4級評分，1為非常不同意；2為不同意；3為同意；4為非常同意。反項(xiàng)題1為非常同意；4為非常不同意，分值越高說明越舒適，總分30～120分，≤60分為低度舒適，60～90分為中度舒適，>90分為高度舒適。患者拔管后在PACU觀察30 min，如生命體征平穩(wěn)，患者無特殊情況，將在15 min后離開PACU,在離開PACU前15、10、5 min用GCQ測量各1次，取平均值。

2 結(jié)果

2.14組患者入麻醉恢復(fù)室時(shí)進(jìn)行生命體征的比較4組患者入麻醉恢復(fù)室時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率及氧飽和度經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組患者入麻醉恢復(fù)室時(shí)生命體征的比較

2.2床頭抬高30°后觀察組與對照組GCQ、VAS分值比較舒適度得分有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VAS疼痛評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 4組患者GCQ與VAS評分比較(±s)

注：與Ⅰ組相比，*P<0.05。

2.3觀察組與對照組惡心嘔吐、煩躁發(fā)生率比較觀察組在麻醉恢復(fù)室內(nèi)惡心嘔吐煩躁的發(fā)生率與對照組相比明顯降低，其中拔出氣管導(dǎo)管后立即給予床頭抬高30°組與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 4組患者惡心嘔吐、煩躁發(fā)生率比較

注： 與Ⅰ組相比，*P<0.05。

3 討論

全麻患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥是反流、誤吸及呼吸道梗阻。人民衛(wèi)生出版社第5版外科護(hù)理學(xué)教材[8]指出：全身麻醉時(shí)，病人意識消失、吞咽和咳嗽反射喪失，賁門松弛，若胃內(nèi)容物、口腔分泌物或嘔吐物較多未及時(shí)清除易引起窒息。同時(shí)文獻(xiàn)[9]指出也是為了防止患者未清醒時(shí)嘔吐引起的吸入性肺炎，常規(guī)的護(hù)理措施是患者未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后，若無禁忌，可取斜坡臥位。但臨床上由于各種原因仍然采用傳統(tǒng)的體位護(hù)理方式，即無論患者是否清醒均采用全麻術(shù)后去枕平臥6 h。有報(bào)道稱術(shù)后去枕平臥使頭頸部患者顱內(nèi)壓增高進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、顏面部水腫、頭疼等嚴(yán)重不適[10]；對于胸部手術(shù)，平臥位不利于引流和呼吸，患者不易咳嗽排痰；對于腹部手術(shù)，平臥位增加腹壁張力，使疼痛增加；同時(shí)患者主訴平臥位會(huì)增加不適感。

近年來，隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉技術(shù)也突飛猛進(jìn)，大量的臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者早期半坐臥位不僅能避免傳統(tǒng)體位帶來的并發(fā)癥，且有很多優(yōu)點(diǎn)，如進(jìn)入PACU的開腹手術(shù)患者采用半臥位相對比較舒適，腹部切口疼痛程度減輕[11]；同時(shí)半臥位有利于改善血液循環(huán)增加肺部潮氣量，尤其利于胸科手術(shù)患者深呼吸、咳嗽及咳痰，改善呼吸功能，防止肺不張及肺部感染[12-13]；美國麻醉協(xié)會(huì)(ASA)的指南對阻塞性呼吸暫停綜合征(OAS)的患者為了防止平臥位帶來的不適，促進(jìn)患者術(shù)后的氧合和氣道的通暢，建議在蘇醒期半臥位進(jìn)行拔管和恢復(fù)；因此臨床工作結(jié)合大量的臨床研究，半臥位越來越多地應(yīng)用于術(shù)后臨床護(hù)理。

全麻術(shù)后更換體位的時(shí)機(jī)目前尚存在爭議，尤其是對于蘇醒期的患者，是否越早更換體位越好，何茹等[14]研究表明半臥位有利于降低腹部全麻術(shù)后機(jī)械通氣患者復(fù)蘇期間支氣管分泌物胃蛋白酶的含量，避免誤吸的發(fā)生，有利于改善呼吸狀態(tài)。陳清[15]認(rèn)為術(shù)后病人在麻醉未完全清醒前給予去枕平臥，待完全清醒后生命體征平穩(wěn)的情況下再觀察15 min后取低坡臥位或半坐臥位為最佳時(shí)機(jī)；國外學(xué)者Grap等[16]指出早期(氣管插管24 h)采取半臥位對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最有意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，拔出氣管導(dǎo)管后立即抬高床頭30°的半臥位是最佳更換體位時(shí)機(jī)，惡心嘔吐及煩躁的發(fā)生率較低，舒適度相比其他組較高。這可能與全麻患者帶管入恢復(fù)室至拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間較短，患者無法主訴舒適度有關(guān)，同時(shí)也與本研究沒有做呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的檢測有關(guān)。

綜上所述，麻醉恢復(fù)室是保障圍術(shù)期患者安全最重要的場所，如何保證患者平穩(wěn)、安全、舒適地度過麻醉蘇醒期是護(hù)理的重點(diǎn)。麻醉恢復(fù)室的患者由于全麻帶管入麻醉恢復(fù)室，在拔出氣管導(dǎo)管生命體征平穩(wěn)后及早給予抬高床頭30°的半坐臥位，不僅可以增加患者的舒適度，減輕患者手術(shù)部位的疼痛，還可降低麻醉術(shù)后惡心嘔吐、煩躁及呼吸道梗阻等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。由于本研究僅選取了進(jìn)入恢復(fù)室的成人患者，且沒有根據(jù)病種進(jìn)行劃分，手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)長等也會(huì)影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對于小兒或老人患者是否應(yīng)用半臥位，尚需進(jìn)一步研究。

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