疾病管理模式對(duì)冠心病介入治療術(shù)后二級(jí)預(yù)防水平的影響

陳 鈾， 趙 倩， 李 磊， 楊毅寧， 李曉梅， 謝 翔， 馬依彤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心， 烏魯木齊 830054)

近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示，新疆冠心病的患病率遠(yuǎn)高于全國平均水平[1]。對(duì)于已發(fā)生冠心病的患者，應(yīng)積極采取二級(jí)預(yù)防措施，防止其進(jìn)一步加重、致死和致殘率增高。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，國內(nèi)外均公布了冠心病二級(jí)預(yù)防治療指南，包括循證證據(jù)的藥物和治療性生活方式改變等。在我國，臨床實(shí)踐和臨床指南的巨大差距是冠心病患者雖經(jīng)過積極的在院治療，但出院后危險(xiǎn)因素如果控制不理想，不良生活方式不改善，患者的預(yù)后反而趨于惡化。因此，聚焦縮小指南和實(shí)踐的差距，探索并建立合理的疾病管理模式是醫(yī)務(wù)工作者急需探討的問題。本研究旨在建立全日制隨訪門診，通過數(shù)據(jù)庫的建立對(duì)冠心病介入手術(shù)患者危險(xiǎn)分層后，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防相關(guān)措施的干預(yù)，探討不同管理模式對(duì)冠心病介入治療術(shù)后二級(jí)預(yù)防水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年2月-2015年6月所有就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并植入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的患者，按照研究對(duì)象入選和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出患者620例，隨機(jī)分為干預(yù)組(310例)和對(duì)照組(310例)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn))：年齡≥18歲；急診或擇期冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)；根據(jù)選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果適合行PCI治療并植入DES(數(shù)量不限)；排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下條件之一者剔除)：冠狀動(dòng)脈造影正常者；植入金屬裸支架者；拒絕行PCI術(shù)；不適于PCI術(shù)而行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；合并惡性腫瘤者。收集研究對(duì)象基本人口學(xué)信息，病史采集危險(xiǎn)因素，輔助檢測及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，冠脈造影結(jié)果和冠狀動(dòng)脈支架植入情況。

1.2隨訪方法干預(yù)組：術(shù)后即刻隨訪：術(shù)后24 h內(nèi)由隨訪醫(yī)務(wù)人員和主管醫(yī)生雙方進(jìn)行醫(yī)患和家屬的健康宣教，留取聯(lián)系方式，發(fā)放保健宣傳手冊；定期門診隨訪：隨訪時(shí)間設(shè)定在術(shù)后1、3、6和12個(gè)月；電話、短信、微信平臺(tái)：每2周推送1次電話咨詢(出院3個(gè)月內(nèi))，每月1次(3個(gè)月以上)；健康教育專題講堂：每月1 ～ 2次。對(duì)照組：自行隨訪，在術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。

1.3康復(fù)指標(biāo)評(píng)價(jià)戒煙：12個(gè)月內(nèi)隨訪，成功戒煙定義為未吸煙(包括二手煙)≥2個(gè)月；限酒：限用酒精量定義為成年男性≤25 g/d，成年女性≤15 g/d；體質(zhì)量控制：體質(zhì)指數(shù)維持在18.5～23.9 kg/m2；調(diào)節(jié)血脂： 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L或較基線水平降低50%；控制血糖：糖化血紅蛋白(HbA1C)≤7%；控制血壓：血壓<130/80 mmHg；心率管理：靜息狀態(tài)下55～60次/min。具體參照《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》[2]。觀察術(shù)后12個(gè)月干預(yù)組和對(duì)照組心血管主要不良事件(MACE)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.12組基線資料的比較干預(yù)組和對(duì)照組患者基線資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料/例(%)

注: BMI：體質(zhì)指數(shù); TC：總膽固醇; TG：甘油三酯; LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇; EF：射血分?jǐn)?shù); ACS：急性冠脈綜合征; STEMI：ST段抬高型心肌梗死; NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死; UA：不穩(wěn)定性心絞痛。

2.2康復(fù)指標(biāo)評(píng)價(jià)通過12個(gè)月隨訪，干預(yù)組臨床隨訪次數(shù)平均4次(2～7次)，對(duì)照組隨訪次數(shù)平均1次(0 ～ 3次)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組患者出院后12個(gè)月隨訪戒煙、體質(zhì)量控制、心率和步數(shù)(日)等康復(fù)指標(biāo)生活方式均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，LDL-C達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組MACE事件發(fā)生率低于對(duì)照組(5.8% vs 11.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

冠心病是一種患病率高、復(fù)發(fā)率高和預(yù)后多樣化的慢性進(jìn)展性疾病。故對(duì)該類患者，必須采取積極的二級(jí)預(yù)防措施。50年來，國際心臟康復(fù)體系對(duì)其經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到蓬勃發(fā)展的過程。歐美等發(fā)達(dá)國家冠心病死亡率的大幅度下降正是得益于行之有效的冠心病二級(jí)預(yù)防，規(guī)范的二級(jí)預(yù)防是決定醫(yī)療質(zhì)量和患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

表2 干預(yù)組和對(duì)照組12月隨訪比較

注: TC：總膽固醇; TG：甘油三酯; LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇; EF：左室射血分?jǐn)?shù); MACE：主要不良事件發(fā)生率。

目前國內(nèi)外對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防均有明確的治療指南，包括尋找和控制危險(xiǎn)因素、積極使用循證證據(jù)的藥物和治療性生活方式改變等[3-4]。值得注意的是最新流行病學(xué)資料顯示，冠心病患者經(jīng)過有效隨訪，會(huì)增加其治療效能[5-6]。反之，則會(huì)使之前院內(nèi)積極的治療前功盡棄。臨床上有很大一部分冠心病患者出院后，住院期間得到的宣教知識(shí)日漸淡忘，自我管理日漸放松，不良的生活方式與日俱增，治療依從性與日俱減，部分患者甚至自行停藥或減藥國內(nèi)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該情況在國內(nèi)具有一定代表性，Li等[7]回顧性研究2001-2011年我國急性心肌梗死，是中國改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量尤其是冠心病二級(jí)預(yù)防上具有里程碑意義。歐洲心臟病學(xué)會(huì)于1995-1996年、1999-2000年和2006-2007年在就冠心病二級(jí)預(yù)防指南發(fā)表后的臨床實(shí)踐狀況進(jìn)行了3次調(diào)研(EUROASPIREⅠ、Ⅱ和Ⅲ)，結(jié)果不容樂觀，發(fā)現(xiàn)12年中冠心病患者群不良生活方式不但沒有改善，反而趨于惡化[8]。

臨床上多見的現(xiàn)象有對(duì)藥物副作用的恐懼減量或停藥，擅自改服其他藥物，生活方式不節(jié)制，長期靜養(yǎng)靜臥懼怕活動(dòng)。因此，21世紀(jì)的醫(yī)生要轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為模式，要主動(dòng)和患者溝通，讓患者參與到診治過程中來，建立合理的疾病管理模式，縮小指南和實(shí)踐的差距，是急需探討的問題。鑒于此，近年來國內(nèi)外已經(jīng)開展大規(guī)模的臨床研究并且富有成效[9-12]。目前，國內(nèi)的冠心病介入手術(shù)開展的如火如荼，但術(shù)后隨訪投入人力、物力的醫(yī)院還很少。大多數(shù)醫(yī)院仍舊按照日常門診接診冠心病介入術(shù)后患者，其弊端在于患者無固定就醫(yī)檔案不能序貫調(diào)整，不同醫(yī)生治療方案調(diào)整過頻，隨訪患者和其他患者競爭有限醫(yī)療資源，這使得不少患者終止隨訪或改投其他治療方式。

本研究旨在建立全日制隨訪門診的基礎(chǔ)上，通過數(shù)據(jù)庫的建立，對(duì)一定時(shí)間內(nèi)在我院進(jìn)行冠心病介入手術(shù)，植入DES的患者區(qū)組隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組采取患者定期門診隨訪(相關(guān)輔助檢查和調(diào)整治療方案)，參與專題講座，并通過電話咨詢，督促指導(dǎo)的形式干預(yù)二級(jí)預(yù)防措施，對(duì)照組依照傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式自主隨訪。參照大型臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)預(yù)后分析和新近指南，設(shè)立主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)[13]。根據(jù)觀察大樣本人群得出干預(yù)隨訪方式對(duì)出院冠心病患者二級(jí)預(yù)防起到有益作用，在一定程度上明確隨訪的流程，方便患者，合理地分配醫(yī)療資源。由于樣本量較小，隨訪時(shí)間不長，需要在今后的研究中進(jìn)一步優(yōu)化。

[1] 楊毅寧, 馬依彤, 劉芬, 等. 新疆漢、維吾爾、哈薩克族慢性心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率研究[J]. 中華心血管病雜志, 2010, 38(5):460-464.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì),中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì). 冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志, 2013, 41(4):267-275.

[3] PERK J, DE BACKER G, GOHLKE H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts)[J].Eur Heart J, 2012,33(13):1635-1701.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心血管病預(yù)防指南[J]. 中華心血管病雜志,2011,39(1):3-22.

[5] SCHERZ N, VALERI F, ROSEMANN T, et al. Quality of secondary prevention of coronary heart disease in Swiss primary care:Lessons learned from a 6-year observational study[J]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes,2016,118-119:40-47.

[6] CHEN S, GONG E, KAZI D S, et al. Development of a mobile phone-based intervention to improve adherence to secondary prevention of coronary heart disease in China[J]. J Med Eng Technol, 2016,40(7-8):372-382.

[7] LI J, LI X, WANG Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2015,385(9966):441-451.

[8] KOTSEVA K, WOOD D, DE BACKER G，et al. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice:a comparison of EUROASPIRE Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ surveys in eight European countries. EUROASPIRE Study Group[J]. Lancet, 2009,373(9667):929-940.

[9] BIRTCHER K K, GREISINGER A J, BREHM B J, et al. A secondary prevention lipid clinic reaches low-density lipoprotein cholesterol goals more often than usual cardiology care with coronary heart disease[J]. J Clin Lipidol, 2010,4(1):46-52.

[10] MURRAY J, SAXENA S, MILLETT C, et al. Reductions in risk factors for secondary prevention of corollary heart disease by ethnic group in south-west London：10-year longitudinal study(1998-2007)[J]. Fam Pract, 2010,27(4):430-438.

[11] LAVIE C J, THOMAS R J, SQUIRES R W, et al. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease[J]. Mayo Clin Proc, 2009, 84(4):373-383.

[12] DELANEY E K，MURCHIE P，LEE A J，et al. Secondary prevention clinics for coronary heart disease：a 10 year follow up of a randomized controled trial in primary care[J]. Heart, 2008,94(11):1419-1423.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南 [J].中華心血管病雜志,2001,29(8):710-725.