左胸小切口取雙乳內(nèi)動(dòng)脈行多支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)65例的護(hù)理配合

谷 禹 吳 松 凌云鵬 郭 莉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100191)

經(jīng)胸行左乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammary artery, LIMA)至前降支旁路移植的概念最早于1967年由Kolessov提出[1]，具有住院時(shí)間短、恢復(fù)快、輸血少、橋通暢性好等優(yōu)點(diǎn)。在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，右乳內(nèi)動(dòng)脈(right internal mammary artery, RIMA)較橈動(dòng)脈有更好的遠(yuǎn)期生存率，且極少發(fā)生痙攣，成為僅次于LIMA的第二選擇[2,3]。小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[4]。我院2016年5月～2017年5月在左胸小切口直視下采用新型胸壁牽開懸吊系統(tǒng)獲取左右雙乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，并利用雙乳內(nèi)動(dòng)脈搭建多支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)65例，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65 例，男44例，女性21 例。年齡(61.1±10.7)歲。BMI 25.5±2.7。均為包括前降支在內(nèi)的多支病變。術(shù)前血管病變情況：左主干13 例，前降支(left anterior descending，LAD)65例，回旋支(left circumflex artery，LCX)47例，右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)50例。術(shù)前射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)(60.0±12.0)%。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，雙腔氣管插管。仰臥位，左胸墊高30°。于患者左肩胛和右前胸壁粘貼自動(dòng)除顫電極，并與體外自動(dòng)除顫儀相連。常規(guī)消毒鋪單，備體外循環(huán)。切口位于左前胸第4或5肋間，5～6 cm。進(jìn)入胸腔后單肺通氣，放置新型懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，并根據(jù)胸壁的角度調(diào)整胸壁拉鉤的方向。在劍突下另做1個(gè)約1.5 cm切口，利用牽開器的牽引裝置從劍突下切口向上牽引胸骨下段。牽開左胸小切口，通過胸骨后和心包前間隙，打開右側(cè)胸膜，游離右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，修剪成骨骼化血管，右乳內(nèi)動(dòng)脈取下后暫置于血管儲(chǔ)存液中。改為右側(cè)單肺通氣，依然通過左胸小切口完成左乳內(nèi)動(dòng)脈的游離。將右乳內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合于左乳內(nèi)動(dòng)脈，形成“Y”型復(fù)合橋。切開懸吊心包，探查冠狀動(dòng)脈。固定器固定心臟前降支，切開冠狀動(dòng)脈后放置分流栓，血管線吻合左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支，檢查乳內(nèi)動(dòng)脈逆向血流良好，去除阻斷鉗。然后行左乳內(nèi)動(dòng)脈-右乳內(nèi)動(dòng)脈-D(對(duì)角支)或OM(鈍緣支)的血管吻合。完成橋血管吻合后，立即應(yīng)用即時(shí)血流測(cè)量技術(shù)進(jìn)行橋血管流量測(cè)量。血管血流充盈良好后，魚精蛋白中和肝素。檢查無活動(dòng)性出血后，留置雙側(cè)胸腔引流管。逐層縫合各層組織，帶氣管插管返ICU。術(shù)后3～7 d在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療前先行冠狀動(dòng)脈造影，觀察左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支旁路血管情況，證實(shí)其通暢后對(duì)非前降支病變行PCI，并植入藥物涂層支架。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 物品準(zhǔn)備 保溫毯、防壓瘡體位墊及頭圈、加溫輸血裝置、加壓輸血袋、高頻電刀主機(jī)及腳踏、負(fù)壓吸引器2個(gè)、常規(guī)心臟微創(chuàng)手術(shù)器械、新型胸壁牽開懸吊系統(tǒng)、吸附式心臟穩(wěn)定器、自動(dòng)體外除顫電極片及轉(zhuǎn)換接頭、除顫器、長(zhǎng)柄電刀、微創(chuàng)長(zhǎng)柄無創(chuàng)鑷、大小鈦夾及鈦夾鉗、動(dòng)脈夾和各種型號(hào)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)流器等。

1.3.1.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前1天查閱病歷并訪視患者，詳細(xì)交待患者禁食禁飲的時(shí)間，了解患者的病情及心理狀態(tài)。通過介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程以及小切口術(shù)式的先進(jìn)性和安全性，疏導(dǎo)患者及家屬的緊張焦慮情緒，做好心理護(hù)理工作。告知患者絕對(duì)戒煙的重要性，指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、排痰，做好呼吸道的準(zhǔn)備工作，預(yù)防術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 新型懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)的護(hù)理配合 術(shù)中使用的新型胸壁牽開系統(tǒng)與以往使用的普通乳內(nèi)動(dòng)脈拉鉤不同之處在于它固定在手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，懸吊的自動(dòng)拉鉤利用患者自身體重，通過牽拉抬高胸壁以提供良好的直視操作視野[5]。使用前，先由巡回護(hù)士將新型胸壁牽開系統(tǒng)的2個(gè)固定砣分別安置在手術(shù)床兩側(cè)齊患者肩峰的位置待用。進(jìn)入胸腔后，由臺(tái)上醫(yī)生將3個(gè)弧形連接桿相連形成半圓形，兩端由巡回護(hù)士輔助固定在床兩側(cè)預(yù)裝的固定砣上，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)節(jié)高度和位置后固定牢固，加蓋無菌單于兩側(cè)固定砣上。此時(shí)注意無菌操作，劃定無菌界限，避免反復(fù)上下調(diào)節(jié)弧形桿而造成手術(shù)區(qū)域的污染。密切觀察懸吊拉鉤的傾斜度，提醒手術(shù)醫(yī)生，避免牽開器引起的肋骨骨折及胸肋關(guān)節(jié)脫位。由于新型懸吊式牽開系統(tǒng)是新引進(jìn)的手術(shù)器械，軸節(jié)多，零件多，是小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)取得成功不可或缺的重要組成部分，因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟知這些器械的性能和使用方法，準(zhǔn)確敏捷地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。

1.3.2.2 乳內(nèi)動(dòng)脈血管保存液的配置 術(shù)中RIMA需要離斷后無菌暫存于手術(shù)臺(tái)上，故需配置乳內(nèi)動(dòng)脈保存液。配置方法：1/3肝素稀釋到500 ml注射用生理鹽水中配成肝素水。取50 ml配置好的肝素水加入量杯中，再加入1 mg尼卡地平和1 mg硝酸甘油，然后棄去25 ml后，加入25 ml動(dòng)脈血即為保存液。乳內(nèi)動(dòng)脈保存液的動(dòng)脈血取自術(shù)中動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。使用肝素水沖過的注射器抽取動(dòng)脈血，打入手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行配置，全程嚴(yán)格無菌操作。器械護(hù)士抽取5 ml乳內(nèi)動(dòng)脈保存液于5 ml注射器內(nèi)，注射器前端接22號(hào)直套管針的軟針頭，用于術(shù)中檢查和沖洗乳內(nèi)動(dòng)脈的管腔。

1.3.2.3 乳內(nèi)動(dòng)脈的護(hù)理 RIMA取下時(shí)，止血夾通常用于標(biāo)記血管的遠(yuǎn)近端，需一同放入保存液中時(shí)，切勿擅自松開止血夾。LIMA帶蒂游離，肝素化后遠(yuǎn)端離斷，用罌粟堿鹽水注射防止血管痙攣，放置帶線止血夾暫時(shí)阻斷待用。器械護(hù)士預(yù)先用雙7號(hào)慕絲線栓于止血夾尾端，術(shù)者在放置止血夾時(shí)，將止血夾尾端的慕絲線固定在患者體外，防止止血夾掉入胸腔難以取出。術(shù)中使用的所有止血夾均需在尾端栓線，切不可將未栓線的止血夾用于此類手術(shù)。

1.3.2.4 肋間神經(jīng)阻滯的護(hù)理配合 為減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，肋間神經(jīng)阻滯是開胸手術(shù)適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。器械護(hù)士使用10 ml注射器抽取羅哌卡因注射液，術(shù)者開胸后于第4、5肋間注射100 mg羅哌卡因，用于減少術(shù)中應(yīng)激。關(guān)胸前，術(shù)者會(huì)留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管于第4、5肋間，尾端固定于體外胸壁，用于術(shù)后止痛。器械護(hù)士在使用連續(xù)神經(jīng)阻滯套件包時(shí)，注意及時(shí)與巡回護(hù)士清點(diǎn)包內(nèi)用物，去除不用零件，保持臺(tái)面整潔。由于肋間神經(jīng)阻滯管的尾端固定在體外胸壁，巡回護(hù)士術(shù)后應(yīng)注意妥善固定，避免脫落和污染。

1.3.2.5 麻醉護(hù)理 病人經(jīng)三方核查無誤后，行冠脈造影側(cè)的上肢開放16號(hào)靜脈通路。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行雙腔氣管插管下全身麻醉誘導(dǎo)，注意監(jiān)控誘導(dǎo)時(shí)液體的滴速，遵醫(yī)囑控制滴速和入量。待麻醉醫(yī)生檢查完雙腔氣管導(dǎo)管的位置后，協(xié)助麻醉醫(yī)生固定管路。用3L手術(shù)貼膜保護(hù)患者眼睛。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，連接加溫輸血裝置。圍手術(shù)期配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行抽藥和給藥，雙人核對(duì)藥物，術(shù)中注意觀察藥品有無不良反應(yīng)發(fā)生。麻醉機(jī)的心電監(jiān)測(cè)電極片應(yīng)盡量避開術(shù)區(qū)，若個(gè)別電極片無法避開術(shù)區(qū)，消毒前巡回護(hù)士應(yīng)使用防水貼膜覆蓋，以免消毒液浸濕電極片，造成電外科灼傷和化學(xué)灼傷。

1.3.2.6 中心靜脈的護(hù)理 配合麻醉醫(yī)生穿刺中心靜脈，巡回護(hù)士預(yù)先于患者頸下方加墊布單防止消毒液體浸濕床單位，穿刺成功后及時(shí)取出布單。由于穿刺部位位于消毒區(qū)內(nèi)，故中心靜脈穿刺處術(shù)前不需用貼膜固定和覆蓋。遵醫(yī)囑開放中心靜脈，保持通暢。術(shù)畢由巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生，使用傷口敷料貼妥善固定中心靜脈穿刺部位，防止中心靜脈意外脫落。

1.3.2.7 體位的護(hù)理 手術(shù)床預(yù)放置全身型防壓瘡墊加鋪?zhàn)儨靥??；颊呷⊙雠P位，頭墊硅膠頭圈，左側(cè)胸部下加墊體位墊使左胸抬高30°。巡回護(hù)士將電刀負(fù)極片貼于右側(cè)臀部肌肉豐富處。于患者左肩胛和右前胸壁粘貼自動(dòng)除顫電極并與體外自動(dòng)除顫儀相連。在不影響手術(shù)切口和消毒的情況下，自動(dòng)除顫電極片盡量遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，自動(dòng)除顫電極片外加貼3L手術(shù)貼膜，防消毒液浸濕電極片。常規(guī)消毒，備取大隱靜脈。雙上肢內(nèi)收于身體兩側(cè)，巡回護(hù)士用布單包裹留置動(dòng)靜脈側(cè)的手臂，靜脈輸液接頭和動(dòng)脈留置針附近用棉墊保護(hù)，預(yù)防動(dòng)靜脈接頭處擠壓患者皮膚，造成皮膚損傷。

1.3.2.8 體溫的護(hù)理 巡回護(hù)士將手術(shù)室內(nèi)室溫調(diào)節(jié)為24 ℃。病人入室后，巡回護(hù)士將加溫后的布單鋪蓋于患者身上，變溫毯溫度調(diào)至38～40 ℃，鋪于患者身下，以患者入室時(shí)感覺溫暖舒適為宜。術(shù)中輸注液及沖洗液用前加熱至37～38 ℃。術(shù)中鼻溫監(jiān)測(cè)，加溫輸液維持，根據(jù)需要調(diào)節(jié)變溫毯和手術(shù)間溫度，積極預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1.3.2.9 手術(shù)器械的使用及處理 刷手護(hù)士在傳遞過程中應(yīng)注意無菌操作和對(duì)精密器械端的保護(hù)。對(duì)于尖銳手術(shù)器械，應(yīng)當(dāng)做好保管措施，以免掉落損壞或造成手術(shù)人員意外損傷。為確保手術(shù)器械能夠達(dá)到長(zhǎng)久的使用壽命，在每次使用完后應(yīng)添加活性酶進(jìn)行清洗，不隨意改變消毒滅菌方式，做好保養(yǎng)措施。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外，巡回護(hù)士需配合麻醉醫(yī)生將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，妥善固定。配合醫(yī)生粘貼中心靜脈及切口的傷口敷料，妥善固定神經(jīng)阻滯管。圍術(shù)期巡回護(hù)士與器械護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)紗布、器械、縫針等物品，無菌操作技術(shù)貫穿始末。輕輕去除各個(gè)電極外的手術(shù)貼膜及電刀負(fù)極板，檢查患者全身皮膚情況，準(zhǔn)確記錄尿量，將患者安全轉(zhuǎn)至ICU。

2 結(jié)果

通過積極的護(hù)理配合，手術(shù)進(jìn)行順利。65例均順利接受左胸小切口雙乳內(nèi)動(dòng)脈多支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，無中轉(zhuǎn)正中開胸、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)輔助或死亡。冠狀動(dòng)脈旁路移植(2.2±0.5)支，手術(shù)時(shí)間(204.6±28.7)min，術(shù)后引流量(520.1±120.3)ml，PCI植入支架(1.9±0.7)枚?？傋≡簳r(shí)間(12.7±3.2)d。無壓瘡、低血壓等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1個(gè)月，無死亡、心絞痛或心肌梗死和腦卒中發(fā)生。

3 討論

左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)主要適用于心臟前壁冠狀動(dòng)脈尤其是前降支的再血管化，安全可靠，中期療效好[6]。與傳統(tǒng)胸骨正中切口體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比，小切口不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)避免體外循環(huán)損傷和心臟停跳導(dǎo)致的缺血再灌注損傷。常規(guī)開胸術(shù)后早期切口疼痛程度劇烈，導(dǎo)致術(shù)后患者為避免疼痛而采用淺呼吸、減少咳嗽排痰次數(shù)、減輕咳嗽力度，從而容易產(chǎn)生肺部感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥[7]。小切口不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不劈開胸骨，采用肋間神經(jīng)阻滯的方法減輕術(shù)中應(yīng)激和術(shù)后疼痛，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中當(dāng)室溫>24 ℃時(shí)，醫(yī)護(hù)人員有不適感，室溫<22 ℃時(shí)患者體溫隨之下降[8]。一般情況下，調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度24～26 ℃，能夠有效減少皮膚對(duì)流、輻射散熱[9]。

小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)因切口小，手術(shù)操作部位深在，使用器械多數(shù)為既長(zhǎng)又精密的專用配套手術(shù)器械。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)不斷提升自身的手術(shù)配合水平，合理掌握手術(shù)過程中所用各項(xiàng)手術(shù)器械的性能、使用途徑及方法等，明確手術(shù)解剖以及吻合之時(shí)的具體操作流程[10]。

隨著冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，如何通過微創(chuàng)手術(shù)完成多支血管橋操作成為新的研究熱點(diǎn)與發(fā)展趨勢(shì)。乳內(nèi)動(dòng)脈具有其他橋血管無法比擬的良好的近遠(yuǎn)期通暢率[11]，乳內(nèi)動(dòng)脈的采集是小切口手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)也是難點(diǎn)，本組利用新型懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，手術(shù)不切斷胸骨，不存在胸骨愈合不良的并發(fā)癥，在獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈方面具有先天優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是在持續(xù)跳動(dòng)的心臟上采用小切口進(jìn)行手術(shù)，術(shù)者操作難度大，精密度高。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前應(yīng)了解手術(shù)醫(yī)生對(duì)此類手術(shù)的基本步驟和特殊需求，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流溝通并熟練掌握解剖和護(hù)理配合要點(diǎn)。術(shù)中使用6-0～8-0 Prolene血管縫線吻合血管的幾率較高，縫針細(xì)小而易丟失，因此，清點(diǎn)工作應(yīng)更加認(rèn)真謹(jǐn)慎。一般搭橋手術(shù)往往主張保留術(shù)中剩余的血管縫線，以備縫補(bǔ)橋血管滲漏用[12]，但小切口手術(shù)部位深在，血管線若剩余較短，有掉入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)，故一般不主張使用剩余血管縫線，補(bǔ)漏時(shí)宜使用新的Prolene血管縫線。

小切口下多支冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)難度系數(shù)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)室護(hù)士更應(yīng)知曉術(shù)中常用器械及特殊器械的基本性能、使用方法和原理，以便第一時(shí)間迅速地配合術(shù)者。手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)確而又及時(shí)的手術(shù)配合是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

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