瀏陽市人民醫(yī)院醫(yī)療管理改革的實踐探索

本刊編輯部

瀏陽地處湘東，是湖南對接長三角的“東大門”，位于長株潭“兩型社會”試驗區(qū)，為湖南人口第一大縣，地緣上東鄰江西省各縣，西倚省會長沙，北界湖南平江，南接醴陵、株洲，定位于建設成“湖南省省會副中心和湘贛邊區(qū)域性中心城市”，2017年全國綜合競爭力百強縣（市）位列全國前10位。

1 瀏陽市人民醫(yī)院基本情況

瀏陽市人民醫(yī)院始建于1952年，前身為1916年的天主教教會醫(yī)院。發(fā)展至今，已是一所集醫(yī)療、急救、教學、科研、康復為一體的三級綜合醫(yī)院。瀏陽作為公立醫(yī)院綜合改革國家級示范縣（市），瀏陽市人民醫(yī)院作為湖南省首批改革試點醫(yī)院之一，于2012年底全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，依據自身地理位置優(yōu)勢和優(yōu)質的醫(yī)療資源，通過以建設湘贛邊區(qū)領先的綜合性三級甲等醫(yī)院為目標，多年來逐步完善學科設置，打造優(yōu)勢專科，擴大學科影響面，已基本實現本縣域97%的患者“看病不出縣”， 有效解決了周邊地區(qū)疑難重癥患者的救治問題，其改革成效顯著。

醫(yī)院現開設病床1200張，在職工作人員1720名，擁有各專業(yè)中高級專業(yè)技術人員653名，有37個臨床科室和5個醫(yī)技科室，各專業(yè)醫(yī)療技術一直處于湖南省同級醫(yī)院前列，其中燒傷整形重建外科是省副主委單位，燒傷整形外科、內分泌科為長沙市重點學科，心血管內科、婦科、普外科、感染科、兒科、呼吸內科、急診科、骨科8個科室為湖南省臨床醫(yī)學重點?？平ㄔO項目單位。

2017年，醫(yī)院全年實現門急診約90萬人次，住院6.5萬人次，患者平均住院天數7.7天，出院患者藥占比27.8%，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料為19.6元，完成住院患者手術38377臺次，其中有10%的患者來自周邊12個縣市，成為輻射湘贛邊區(qū)的三級綜合醫(yī)院，目前，醫(yī)院已全面啟動整體搬遷項目，打造輻射周邊300～400萬人的湘贛邊區(qū)的醫(yī)療技術、科研、教學指導中心。

2 醫(yī)療管理改革的成功探索

2.1 發(fā)揮區(qū)域性醫(yī)療中心功能全面提升服務能力

2.1.1 以打造湘贛邊區(qū)域性醫(yī)療中心為目標，構建區(qū)域醫(yī)療聯合體，全面落實分級診療制度

專門成立分級診療辦公室，積極開展雙向轉診、分級診療、醫(yī)療聯合體幫扶等各項工作。一是在區(qū)域內初步建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”醫(yī)療模式。與六大中心衛(wèi)生院及淮川社區(qū)衛(wèi)生服務中心、官橋、普跡衛(wèi)生院10家單位成立了醫(yī)療聯合體，與33家基層衛(wèi)生院簽訂了雙向轉診協議；幫助24家基層衛(wèi)生院安裝了醫(yī)療影像學遠程會診系統，已開展遠程會診300余例；二是湘贛邊區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生交流不斷深化，由院領導帶隊，定期組織重點學科負責人到湘贛邊區(qū)11個縣（區(qū)）人民醫(yī)院進行走訪、交流學習，成立湘贛邊區(qū)醫(yī)師交流微信群，將醫(yī)院重點學科新技術、新項目推廣到湘贛邊區(qū)醫(yī)院，并擴大了醫(yī)院影響力；舉辦湘贛邊首屆縣級公立綜合性醫(yī)院院長論壇暨湘贛邊燒傷整形外科專科聯盟成立大會，成立湖南省首家跨省專科聯盟，同年相繼成立湘贛邊脊柱外科、呼吸內科、泌尿外科等跨省?？坡撁耍瑯O大地帶動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平提升；三是加強了與基層的互動，每兩個月請專家對六大中心衛(wèi)生院的院長和醫(yī)務人員進行了行政管理和業(yè)務技術的培訓，不斷提高基層管理和服務能力；四是積極參與社會健康管理，努力建立防病和治病相結合的辦醫(yī)理念，全院大部分臨床科室都與有關單位開展了健康管理活動；醫(yī)院在市民之家開設健康管理服務窗口，為前來辦理業(yè)務的廣大市民提供便民服務，并組織相關義診活動。

2.1.2 優(yōu)化配置醫(yī)療資源，創(chuàng)新學科發(fā)展模式

2012年2月，兒科實現門急診、住院、PICU、康復一體化運行，成為湘贛邊兒科發(fā)展的里程碑。隨后，骨科實現住院、康復一體化；腫瘤患者實現規(guī)范化治療；普外專業(yè)肝膽外科、胃腸外科、乳甲外科均獨立成科。成立長沙市醫(yī)學會燒傷整形委員會，醫(yī)院成為主委單位，燒傷整形外科主任擔任主任委員；2013年3月，健康管理中心成立，將治病向防病服務延伸，健康體檢人次居全市之首；2015年建立了以縣級綜合性醫(yī)院為主體、中心衛(wèi)生院為成員的醫(yī)療聯合體區(qū)域急救體系；2017年，作為湖南省縣（市）級醫(yī)院中最早開展心腦血管介入的醫(yī)院之一，成立了瀏陽市胸痛中心和腦卒中中心，打造湘贛邊區(qū)急性心腦血管疾病1小時救治圈，極大地提升了區(qū)域內心腦血管危急重癥患者的救治成功率。

2.1.3 通過等級評審促進醫(yī)院內涵建設，以三級醫(yī)院創(chuàng)建為著力點提升縣級醫(yī)院能力水平

自2015年在全省率先通過二級甲等醫(yī)院復審，按照上級部門區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃將醫(yī)院建設成為綜合性三級甲等醫(yī)院的總體要求，以打造湘贛邊區(qū)域性醫(yī)療中心為目標，對全院所有制度進行重新修訂整理，結合新的評審創(chuàng)建要求，按照PDCA持續(xù)改進循環(huán)管理和實際流程以及相關配套政策的需要，全面梳理并付諸實踐操作，建立全面可持續(xù)改進的醫(yī)療質量管理體系，實施三級綜合醫(yī)院能力標準建設。

2.1.4 注重臨床重點?？平ㄔO，提升?？品漳芰?/p>

與湘雅醫(yī)院、湘雅二院、湖南省人民醫(yī)院等委管委屬、省級醫(yī)院合作，以學科共建及專科聯盟等方式加強?？平ㄔO，相繼出臺《學科評價標準》和《學科建設發(fā)展三年規(guī)劃》，圍繞長沙市重點?？茝驮u審、湖南省縣級重點?？?、長沙市名醫(yī)工作室建設等，帶動全院科教研工作開展，通過湖南省助理全科醫(yī)師培訓基地及醫(yī)學院附屬醫(yī)院建設等，促進教學能力不斷提高；通過舉辦省級繼續(xù)教育培訓班和學術論壇，進一步提升醫(yī)務人員整體素質，擴大區(qū)域內學科影響力。與此同時布局新領域，開展新技術、新項目，提升核心競爭力。積極開展如腹腔鏡微創(chuàng)、乳腺纖維瘤微創(chuàng)、膽囊癌的根治術、椎間孔鏡等高精尖手術項目；在原有優(yōu)勢學科的基礎上，新開設如整形美容外科、男性科、生殖遺傳科、兒童康復保健科等新興學科，開展如人工肝、膠囊內鏡、ERCP、輸尿管軟鏡等新技術，一方面做到“大病不出縣”，另一方面讓患者就診費用負擔不增加，努力緩解區(qū)域內老百姓“看病難”的問題。

近年來，醫(yī)院派往省內外進修人員達180多人次；有400余人分別加入了省、市各類醫(yī)學會，有27人擔任委員以上職務。共撰寫醫(yī)學論文300余篇，發(fā)表100余篇，其中，國家級40多篇，省級220余篇。選送部分論文參加長沙市自然科學優(yōu)秀成果獎選拔，獲一等獎1名，二等獎1名，三等獎4名，申報省級科研課題一項、長沙市醫(yī)學院院級科研課題5項。申請國家級專利2項，引進新技術46項，自主研發(fā)8項，參與國家級科研課題4項，選派兒科、心內科、燒傷科等青年骨干赴美國斯坦福大學、新加坡國立大學等進修學習，人才培養(yǎng)走出國門成為常態(tài)。陸續(xù)派遣技術骨干，作為湖南省援非醫(yī)療隊專家，赴津巴布韋、塞拉利昂執(zhí)行援非醫(yī)療任務。

2.1.5 以患者為中心，推廣多學科診療模式（MDT）

針對腫瘤、疑難復雜疾病、多系統器官疾病等，逐步開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；針對住院患者，探索以循證醫(yī)學為依據，制定單病種多學科診療規(guī)范，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。

2.1.6 以醫(yī)療聯合體為載體，提供連續(xù)醫(yī)療服務

推進醫(yī)聯體建設，建成協作型醫(yī)療聯合體，切實做好分級診療和雙向轉診。以醫(yī)療聯合體內中心衛(wèi)生院為樞紐，逐步完善和建設新湘雅遠程會診、區(qū)域內影像、心電、病理、檢驗等平臺，將醫(yī)療服務縱向延伸。同時，加強湘贛邊區(qū)域內醫(yī)院之間協作，建立以燒傷整形專業(yè)為代表的?？坡撁耍鸩酵茝V至其他學科。

2.1.7 以“互聯網+醫(yī)療”為手段，提升患者就醫(yī)滿意度

利用互聯網信息技術擴展醫(yī)療服務空間和內容；利用互聯網技術不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高診療效率，保障患者安全。

2.1.8 以推廣標準化優(yōu)質服務為切入點，改善患者就醫(yī)體驗

通過優(yōu)質服務觀摩活動開展，在全院掀起“學標準，比服務，促提升”的熱潮；加強后勤服務管理，不斷改善設施環(huán)境，全面提升患者滿意度。2017年，醫(yī)院獲評湖南省改善醫(yī)療服務行動示范醫(yī)院。

2.2 加強內涵建設，創(chuàng)新機制 ，優(yōu)化流程，逐步建立現代化醫(yī)院管理模式

2.2.1 破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓醫(yī)療服務回歸公益性本質

自2012年1月起，瀏陽市人民醫(yī)院按新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，全面實行藥品零差率銷售，調價后的藥品差價損失按8︰1︰1的比例，通過調整醫(yī)療技術服務價格、建立財政補償機制、加強醫(yī)院內部管理自行消化解決，在總費用控制的前提下，實現零利潤銷售，標志以藥補醫(yī)的時代一去不復返。醫(yī)院以嚴控各臨床科室藥占比和制裁藥品銷量連續(xù)排名前列藥商為主要抓手，從源頭上治理藥品“回扣”等問題，具體做法：一是嚴格控制醫(yī)師處方權限，明確普通門診一次處方的限量，防止醫(yī)生為拿回扣而開“大處方”，降低人均次門診費用；二是嚴格控制抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，每月對抗菌藥物用藥品規(guī)及其開具醫(yī)生進行排名，對連續(xù)排名靠前的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責任醫(yī)生進行誡勉談話；三是調整醫(yī)療服務價格，深化收入分配制度改革，根據改革精神和物價部門的政策，掛號費、診療費、護理費、手術費等技術服務性收費相應提升，醫(yī)務人員績效獎金考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度相掛鉤，使醫(yī)務人員收入走向陽光化、合法化，以技術和服務為主導的執(zhí)業(yè)路徑清晰可見。

2.2.2 推行崗位目標管理責任制

完善崗位管理制度，堅持實行按需設崗，競聘上崗，以職能部門精細化管理制和中層干部末位淘汰制為抓手，建立“能進能出，能上能下”的靈活用人機制。

2.2.3 推進醫(yī)院信息化建設，打造“智慧醫(yī)院”

整合了集HIS、LIS、PACS、EMR、臨床路徑、傳染病/院感管理系統、合理用藥監(jiān)測、靜脈配置系統、體檢系統、病案統計、醫(yī)保農合、財務、辦公自動化等臨床信息管理系統和運營管理系統，實施容災備份系統，心電會診中心及遠程影像會診中心的建設，配置區(qū)域優(yōu)質醫(yī)療資源，保障信息安全；完成醫(yī)院信息系統兼容“一證三卡”的建設（身份證、社保卡、健康卡、醫(yī)院臨時就診卡）,患者持“一證三卡”可以在醫(yī)院任意窗口、自助設備、診室掛號、繳費、就診，完成社保卡、居民健康卡接口改造。大力推廣自助掛號繳費系統與移動互聯+醫(yī)療應用，為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項制度和措施的落實提供信息化支撐。

2.2.4 逐步健全評價考核體系，推動公立醫(yī)院人事薪酬制度改革

一是每季度在全院開展“比質量、比技術、比服務”的“三比”活動，以核心制度落實、患者滿意度調查等作為考評參數。2017年，為適應公立醫(yī)院改革要求，醫(yī)院將藥占比、百元醫(yī)療收入耗材比、醫(yī)保參數、就醫(yī)環(huán)境等指標納入，調整為“比質量、比效益、比環(huán)境”的新“三比”活動。全方位多角度分析評估醫(yī)院科室發(fā)展情況，及時提出建設性和風險防范建議。二是建立行政職能綜合評估考核制度。每月根據各行政職能科室工作小結，下階段工作思路，以及院長辦公會綜合考評意見，針對行政后勤職能科室工作任務完成情況給予優(yōu)秀科室提名，以提高一定績效比例為獎勵，推動科室加強促進工作開展，強化工作效率和質量相結合的行政后勤新的薪酬評估分配特點。三是實行年度綜合目標責任狀考評制。按照年初簽定的院科目標責任狀指標要求，每季組織對預定指標評估測算，監(jiān)控指導科室運行狀況，及時指出偏差數據，作出相應管理調整，保證年責任目標有效完成。

通過不斷完善的評價考核制度，通過內部競爭和平衡驅動改進，建立人事薪酬制度。以戰(zhàn)略目標為導向，以工作量、勞動復雜程度、工作質量標準為基礎，統籌效率的全面評估核算體系，不斷推進醫(yī)療服務行業(yè)人事薪酬改革。

2.2.5 借力醫(yī)保體系改革，助力結構調整，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

自2014年開始推動單病種付費改革和臨床路徑管理，加大區(qū)域內危急重癥患者收治力度（醫(yī)保5倍以上次均費用患者），發(fā)揮醫(yī)療保險補償與控費的監(jiān)管和杠桿作用，引導醫(yī)務人員合理檢查、合理治療、合理用藥，將均次費用和總費用增長率、平均住院日和藥占比等納入控制管理目標和績效考核范圍，及時遏制不合理行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障運行新機制的縣級公立醫(yī)院綜合改革措施的可持續(xù)推進。

2.2.6 優(yōu)化實行大部制扁平化管理，推動醫(yī)院管理和業(yè)務流程升級

建立起院長負總責、科室抓落實、多部門聯合協調、全面可持續(xù)改進的管理體系，推行行政扁平化管理、醫(yī)療單元化管理、護理垂直化管理、科主任考核評價的多維度管理體系。在大部制改革中，整合醫(yī)務部，將醫(yī)政、質控、院感、科教、安全、基層等管理納入醫(yī)務部大部制統一管理。通過規(guī)范晨交班、周查房、月考核、季評比、年總結，統一協調監(jiān)管等具體操作手法為一體的現代組織管理模式，配合醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行，使職能控制和績效激勵等監(jiān)管結果綜合得以有效運用；新設優(yōu)質服務辦，負責全院醫(yī)療服務考核與評價，力爭客觀、真實，促進醫(yī)院服務水平提升，患者滿意度提高。

2.2.7 建立統一、集中的流程化耗材和試劑配送體系和科學、高效的院內物流體系

為進一步規(guī)范采購渠道、降低采購價格，醫(yī)院開展了醫(yī)用耗材及檢驗試劑集中配送服務招標(議價)工作，建立醫(yī)用耗材和檢驗試劑目錄，通過院內和政府公開招標形式分別對醫(yī)用試劑、膠片和普通醫(yī)用耗材的集中配送服務進行公開招標采購。建立衛(wèi)生耗材監(jiān)管委員會，從科室提出申請，上會專家論證意見，招標采購程序，價格確定到臨床使用完善一系列制度，內部控制保證監(jiān)督、采購、決策、使用等職能部門互相牽制，監(jiān)督制約，院紀委全程參與流程，實現對醫(yī)院消耗性支出全面精細化控制。

3 改革成效

瀏陽市人民醫(yī)院醫(yī)療管理改革取得了顯著成效。一是醫(yī)院服務能力增強。2017年全年實現門急診約90萬人次，住院6.5萬人次，患者平均住院天數7.7天，出院患者藥占比27.8%，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料為19.6元，完成住院患者手術38377臺次，病床使用率達112.2%。二是醫(yī)院收入結構優(yōu)化，其中藥品收入占醫(yī)療收入比例由46.4%大幅度降低到27.8%，平均住院日由8.98天縮短到7.8天；業(yè)務總收入翻了一番。

瀏陽市人民醫(yī)院的改革經驗精髓在于：利用地緣優(yōu)勢，通過打造以湘贛邊區(qū)域性醫(yī)療中心，構建區(qū)域醫(yī)療聯合體，全面落實分級診療制度，實現優(yōu)質醫(yī)療服務資源的整合，實現整合效益最大化；通過創(chuàng)新管理、內涵建設提升醫(yī)療服務品質，提升醫(yī)院品牌效應，從而實現大病不出縣；通過互聯網加信息化手段，提升醫(yī)療技術對基層醫(yī)療機構的輻射作用，從而實現醫(yī)療聯合體的一體化建設和服務能力的提升。