王慶其治療腎結(jié)石驗(yàn)案一則*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

戴彥成 王少墨 王秀薇 盧 嫣1 王慶其△

王慶其教授是全國(guó)第五、六批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶袑?dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師裘沛然先生學(xué)術(shù)傳承人,上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床(脾胃病等)工作40余年，從事《黃帝內(nèi)經(jīng)》教學(xué)30余年，熟稔《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等經(jīng)典。余有幸作為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，在跟診學(xué)習(xí)中遇王師運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜病數(shù)則，感其臨證匠心獨(dú)運(yùn)，遣方自如，故謹(jǐn)錄其疑難病證驗(yàn)案一則，略作分析，并述一己之體悟，以饗同好。

病例介紹

戴某某，男，36歲。初診日期：2018年1月11日。主訴：反復(fù)肉眼血尿4周?；颊咦?017年9月體檢尿常規(guī)：隱血(+)，紅細(xì)胞12- 30個(gè)/ul，B超：雙腎結(jié)石，未引起重視。2017年12月11日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿，同日查尿路CT示：右腎旋轉(zhuǎn)不良，右腎多發(fā)微小結(jié)石，左腎結(jié)石，建議結(jié)合超聲，必要時(shí)行泌尿系造影(CTU)檢查。予以抗炎止血，口服中成藥腎石通顆粒、復(fù)方金錢草顆粒后血尿消失。但此后4周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿，予以休息，中成藥口服后癥狀緩解，每次持續(xù)3- 4天。每每勞累或者運(yùn)動(dòng)后血尿復(fù)發(fā)。平素易疲勞，納可，寐安，大便調(diào)，舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。

輔助檢查：2018年1月11日B超：右腎結(jié)石，左腎結(jié)石，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常，膀胱未見(jiàn)異常。2018年1月11日尿常規(guī)：尿沉渣紅細(xì)胞 1400 個(gè)/ul，潛血( + +)。

中醫(yī)診斷：淋證，血淋。證候診斷：濕熱瘀結(jié)，熱傷血絡(luò)。西醫(yī)診斷：泌尿系統(tǒng)結(jié)石。治法：清熱通淋，涼血止血。處方：三金湯和小薊飲子加減。金錢草30g，海金沙30g(包煎)，雞內(nèi)金15g，石葦15g，冬葵子15g，瞿麥15g，補(bǔ)骨脂15g，益母草30g，小薊30g，蘆根15g，白茅根15g，威靈仙15g，生甘草6g，藕節(jié)炭15g，7帖。

二診：2018年1月18日。服藥后癥情平穩(wěn)，活動(dòng)后未見(jiàn)血尿，右側(cè)腰部時(shí)有隱痛，舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。上方續(xù)服14帖。

三診：患者2018年1月27日晚突然右側(cè)腰部疼痛劇烈，難以忍受，同日B超示：右側(cè)輸尿管上端結(jié)石伴右腎積水(梗阻部位位于腎門1.5cm處，擴(kuò)張6mm，右腎盂分離22mm)，右腎結(jié)石，左腎結(jié)石。杜冷丁、黃體酮肌肉注射后，疼痛略有緩解。舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。處方：川牛膝15g，金錢草60g，海金沙30g(包煎)，郁金15g，車前子30g(包煎)，莪術(shù)30g，冬葵子20g，香附12g，烏藥9g，威靈仙30g，仙靈脾30g，大小薊各15g，川斷15g，虎杖30g，石見(jiàn)穿30g，7帖。另囑：多飲水，多運(yùn)動(dòng)。

四診：2018年2月1日。時(shí)感右腰部疼痛，休息后癥狀可以緩解。二便正常，納可寐安，舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。上方加黃芪30 g，石葦30 g，7帖。

2018年2月7日晨解小便時(shí)自覺(jué)右側(cè)下腹痛，右側(cè)輸尿管痛，同日復(fù)查B超示：右腎積水無(wú)，右側(cè)輸尿管無(wú)明顯擴(kuò)張，右腎結(jié)石，最大約6mm；左腎結(jié)石，最大約4mm。春節(jié)期間停用中藥，多飲水，正常飲食。

五診：2018年2月26日?；颊吡璩吭俅瓮桓杏覀?cè)腰痛劇烈，伴輾轉(zhuǎn)不寧，嘔吐。檢查B超示：右側(cè)輸尿管上端結(jié)石伴右腎積水(梗阻部位位于腎門1.5cm處，擴(kuò)張9mm，右腎盂分離23mm)，右腎結(jié)石，左腎結(jié)石。予以杜冷丁、黃體酮肌肉注射后，疼痛略有緩解。繼續(xù)口服中藥治療，多飲水，做跳躍運(yùn)動(dòng)。處方：川牛膝15g，金錢草60g，海金沙30g(包煎)，郁金15g，車前子30g(包煎)，莪術(shù)30g，冬葵子20g，香附12g，烏藥9g，威靈仙30g，仙靈脾30g，大小薊各15g，川斷15g，虎杖30g，黃芪30g，石葦30g，石見(jiàn)穿30g，7帖。

六診：2018年3月8日。患者右下腹(右側(cè)輸尿管膀胱處)時(shí)有隱痛，二便正常，納可寐安，舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。2018年3月4日B超示：右腎、右側(cè)輸尿管積水(右腎盂分離18mm)，梗阻部位位于右側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口處(擴(kuò)張7mm)，右腎結(jié)石，左腎結(jié)石。處方：川牛膝15g，金錢草60g，海金沙30g(包煎)，郁金20g，車前子30g(包煎)，莪術(shù)30g，冬葵子30g，香附12g，威靈仙30g，大小薊各15g，虎杖30g，黃芪30g，石葦30g，石見(jiàn)穿30g，三棱15g，補(bǔ)骨脂15g，制大黃9g，關(guān)黃柏12g，7帖。

2018年3月12日 患者服藥后大便3～4次/日，不成形，飲水多，小便每日可達(dá)2500～3000mL，納可，寐安。2018年3月11日晨解小便時(shí)尿道疼痛，隨后排出米粒大小結(jié)石一枚。2018年3月12日復(fù)查B超：右腎積水無(wú)，右側(cè)輸尿管無(wú)明顯擴(kuò)張，右腎結(jié)石，最大約6mm；左腎結(jié)石，最大約4mm。繼續(xù)服用中藥?kù)柟獭?/p>

按 語(yǔ)

患者先天右腎旋轉(zhuǎn)不良(腎門向腹部開(kāi)口，易引起尿液排泄不暢)，加上長(zhǎng)期坐著上班活動(dòng)較少，嗜喝濃茶，導(dǎo)致雙腎結(jié)石，一直未引起重視[1]。

王師認(rèn)為：石淋為下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié),氣滯血瘀,又要注重濕熱久留,每致耗傷腎陰或腎陽(yáng)。故新病應(yīng)清利濕熱, 通淋化石，久病則需側(cè)重補(bǔ)腎或攻補(bǔ)兼施，抓住腎虛，氣化無(wú)力，水液代謝失常，雜質(zhì)日漸沉積形成結(jié)石之病機(jī)。

患者起初以血尿?yàn)橹饕Y狀，且勞累及活動(dòng)后易復(fù)發(fā)，治療上予以三金湯利尿通淋，配合以小薊飲子加減以涼血止血。方中金錢草清利濕熱，利尿而能使結(jié)石排出。海金沙善泄膀胱血分濕熱，功善通利水道，為治淋病尿道作痛之要藥?！侗静菥V目》謂：“海金沙，甘寒淡滲，除小腸膀胱血分濕熱，治腫滿五淋莖痛?！笔斢欣苤?，又有止血之效。威靈仙此處取其走竄之性，通經(jīng)絡(luò)、散癖積之功?！侗静萁?jīng)疏》謂：“主諸風(fēng)，為風(fēng)藥之消導(dǎo)善走者也，膀胱宿膿惡水，靡不由濕所成，祛風(fēng)除濕，病隨去矣?！薄侗静菡x》謂其“以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之” 。經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐證明，威靈仙對(duì)腎結(jié)石有良好的治療作用，腎結(jié)石伴有腎積水用之尤為適宜。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究：金錢草能使尿液變?yōu)樗嵝浴⒋偈箟A性環(huán)境下存在的結(jié)石溶解，且有抑菌、抗炎作用；瞿麥有利尿作用；海金沙、石韋有顯著抑菌作用，海金沙還能增加輸尿管蠕動(dòng)頻率。方中小薊甘涼入血分，功擅清熱涼血止血，又可利尿通淋，尤宜于尿血、血淋之癥。蘆根、白茅根清熱涼血止血；藕節(jié)炭收斂止血。故患者服藥10天左右血尿情況基本消失[2]。

患者隨后出現(xiàn)兩次腎結(jié)石掉落嵌頓在輸尿管伴腎積水的情況，且時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛劇烈，給患者生活帶來(lái)了較大影響。王師在治療上除了繼續(xù)使用三金湯加減(其中金錢草用60g)治療，還考慮以下幾個(gè)方面：①用清利藥物結(jié)石不能排出，提示周圍可能有嵌頓，重用三棱、莪術(shù)、牛膝等藥活血化瘀，具有活血化瘀、消炎等作用?；钛鏊帉?duì)由結(jié)石所致局部水腫、炎癥、粘連有抑制和松解作用，并能增強(qiáng)輸尿管的蠕動(dòng)，有利于結(jié)石的裂解和排出。②氣為血帥，氣行則血行，故活血不忘行氣，行氣重在疏利肝氣，因患者結(jié)石疼痛多發(fā)生在腰脅至少腹，“肝經(jīng)過(guò)腹環(huán)陰器”，尿道、外陰為足厥陰肝經(jīng)所過(guò)之處，故予活血藥配伍行氣藥郁金、烏藥入肝經(jīng)再引藥至病所。③腎結(jié)石患者的患病時(shí)間若較長(zhǎng)，常會(huì)出現(xiàn)正氣虧虛的癥狀，因此在使用此方進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)加入一些可扶助正氣的藥物。根據(jù)患者平時(shí)易疲勞，舌淡，脈沉細(xì)等癥，王師重用補(bǔ)氣之黃芪。④《素問(wèn)·至真要大論》謂：“諸病水液澄澈清冷，皆屬于寒?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！蓖鯉熣J(rèn)為腎積水多為寒證。腎陽(yáng)功能有三：一為助胃腐熟水谷；二為助脾化氣行水；三為助膀胱蒸騰化氣。結(jié)石阻滯于腎，日久使氣血運(yùn)行不暢，則必傷及腎中陽(yáng)氣，腎陽(yáng)虛衰，氣化功能不足，水濕停聚，則積水成矣，結(jié)石多由膀胱濕熱久蘊(yùn)，煎熬尿液，尿液濃縮，聚而成為砂石。腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力驅(qū)邪外出。《素問(wèn)·宣明五氣》載：“膀胱不利為癃，不約為遺尿。”此皆氣化失靈也。對(duì)于結(jié)石，王師重用了溫腎陽(yáng)的仙靈脾、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎助氣[3]。⑤六腑之氣相通，以通為用。在臨床上常用之利小便以實(shí)大便，通大便以泄膽腑，下燥矢以消胃滯等治法皆本此理。不僅如此，通大便以泄小腸邪熱，使小便通利也是古人咫明之法。最后一次中藥方，王師用了制大黃9g，患者服用后除了大便次數(shù)略多之外，無(wú)其余不適癥狀，4天后輸尿管結(jié)石排出。王師認(rèn)為結(jié)石阻滯于腎，在某種程度上相當(dāng)于積聚。大黃瀉熱毒，破瘀腐積聚，推陳致新?！端幮哉摗分^：“利水腫 ，破痰實(shí)；冷熱積聚，破留血。”大黃具有較強(qiáng)的活血化瘀作用，無(wú)論新瘀、宿瘀均可應(yīng)用。該患者用藥也證明大黃具有較好的化瘀排石作用。