趙國定從痰濕辨治心系疾病驗(yàn)案舉隅*

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (上海，200090)

林嘉文 陳 軍△ 曹 劍 趙國定1

趙國定教授是上海市名中醫(yī)，擅長治療心血管疾病。趙師診病重視辨證通貫全局，治法強(qiáng)調(diào)三因制宜，遣方注重經(jīng)方與現(xiàn)代藥理相結(jié)合。處方特色明顯，療效確切。

趙師認(rèn)為，諸多心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與痰濕密切相關(guān)。津液遍布人體，倘若運(yùn)化失常，便會(huì)產(chǎn)生痰濕，隨而致疾。痰濕皆為津液異常的病理產(chǎn)物，可互相轉(zhuǎn)化，也可共同致病。古代名醫(yī)提出諸多相關(guān)理論，如金元四大家張子和創(chuàng)“痰蒙心竅”理論，朱丹溪提出“怪病多屬痰”。心系疾病更是與痰、濕二者密切相關(guān)。痰濕阻于心脈可引起胸痹、心悸，日久則心衰；痰濕久病更可化瘀導(dǎo)致痰瘀互結(jié)加重病情。趙師同時(shí)認(rèn)為，各種原因造成的脾胃虛損是導(dǎo)致痰濕的重要病機(jī)。故趙師診治痰濕相關(guān)心系疾病重視從脾胃角度出發(fā)，顧護(hù)中土，重視氣候及個(gè)體差異，擅用經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，從通、清、益等不同方法和途徑辨證施治。趙師的辨治思路與方法讓筆者深受啟發(fā)，故選醫(yī)案三則，與同道分享。

案一：青年胸痛

朱某，男，28歲，職員。2016年8月初診。反復(fù)胸前區(qū)疼痛1年余，時(shí)呈壓迫樣，每次發(fā)作時(shí)間不超過10分鐘。曾查心電圖：竇性心律，V5、V6T波低平。動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)：室性早搏。ST-T變化絕對(duì)值- 0.8。3年前曾在某精神衛(wèi)生中心被診斷為“精神分裂癥”，長期口服奧氮平治療，近期精神癥狀平穩(wěn)。醫(yī)生建議行冠脈CTA，患者拒絕，并在各綜合性醫(yī)院反復(fù)就診效不顯，遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。病程中動(dòng)則氣促，乏力汗出，口干欲飲。平素好食肥甘，胃脘易脹滿，大便先硬后溏，夜寐欠佳易驚醒，晨起喉中多痰色黃。體型較胖，面色少華，舌淡胖苔薄白膩，脈沉細(xì)。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛病。氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證。擬益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)，佐以安神斂汗。處方：黨參15g，丹參15g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，郁金9g，石菖蒲15g，黃柏12g，知母12g，生芪30g，川芎9g，紅花6g，桃仁9g，葛根15g，苦參15g，桂枝12g，瓜蔞皮15g，毛冬青12g，葶藶子15g，金蕎麥12g，浙貝母12g，紅景天15g，柴胡9g，八月札12g，合歡皮30g，茯神15g，遠(yuǎn)志12g，柏子仁15g，酸棗仁15g，淮小麥15g，麥冬15g，鮮石斛15g，川楝子12g，碧桃干15g，黃芩12g，炙甘草15g，14劑，囑患者情志調(diào)節(jié)，勿過勞。

二診：癥減，病人夜喜電腦游戲，寐差煩躁，腰酸膝軟。舌淡胖，苔黃膩，脈沉細(xì)。上方去碧桃干加川連9g，肉桂6g。囑注意調(diào)節(jié)入睡時(shí)間。

三診：胸悶痛明顯改善，心率稍快，90次/分，有心悸感。舌淡胖，苔薄白膩，脈沉細(xì)。原方加地錦草12g。

后繼續(xù)隨癥加減，鞏固調(diào)理 3 月余，諸癥平。

按：本病屬胸痹心痛病范疇。目前青年人罹患冠心病已很常見。趙師認(rèn)為，該患者雖而立未至，卻為虛實(shí)夾雜之證。動(dòng)則氣促，乏力汗出，面色少華，舌淡胖、脈沉細(xì)，為氣虛之象。體型偏胖，好食肥甘，苔白膩，可見兼有痰濕內(nèi)阻。平時(shí)中脘脹滿，大便先硬后溏，實(shí)為脾虛失運(yùn)，化生痰濕，中焦失暢。痰濕下滲便溏，上行阻塞心脈發(fā)為胸悶痛。同時(shí)痰濕作為致病因素更可擾亂心神，輕者寐差，重者發(fā)作神志錯(cuò)亂?；颊哂芯穹至寻Y病史3年，足可見其起病日久。因此，健脾化濕、祛瘀通絡(luò)是重要的治法治則。

治療上趙師擅用對(duì)藥，靈活運(yùn)用益氣健脾、祛濕化痰、活血化瘀之品。方中黨參、丹參以及黃芪、川芎均為一補(bǔ)一行，益氣不礙脾胃[1]，活血載氣周始。郁金、石菖蒲化濕豁痰、清心開竅，心神同治。佐以金蕎麥、浙貝清化痰熱；柴胡、八月札條暢氣機(jī)；柏子仁、酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志安神寧心；黃芩清熱兼制諸多燥品之熱。綜觀全方，補(bǔ)而不滯，清補(bǔ)兼施，共奏益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)之功。二診，患者寐差甚，趙師認(rèn)為病機(jī)為水火不濟(jì)，升降失常。故加用交泰丸取其交通心腎，清火安神之用意。三診時(shí)患者諸癥已解大半，趙師加用地錦草對(duì)癥治療快速心率心悸癥。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)地錦草對(duì)交感神經(jīng)興奮、高代謝狀態(tài)有抑制作用[2]。趙師認(rèn)為其心電圖表現(xiàn)已有異常，囑其需進(jìn)一步檢查了解確切病因。

案二：緩慢性心律失常

商某，男，78歲，退休人員。2015年7月初診。近3年來出現(xiàn)心悸，偶有胸悶、頭昏及活動(dòng)后乏力，無黑朦暈厥。平素喜嗜咖啡，晨起喉中少量白色黏痰。某醫(yī)院體檢Holter示：陣發(fā)性II°II型竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏，最長R-R 3.8s，最慢心率31次/分，平均心率57次/分、房性早搏、陣發(fā)性短列性房性心動(dòng)過速、房室連接處逸搏及逸搏心律。后行冠狀動(dòng)脈CT檢查未見異常，甲狀腺功能正常。予以穩(wěn)心顆?？诜Y情無改觀，轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治?；颊哂懈哐獕翰∈?，口服替米沙坦，血壓控制良好。胃納、夜寐、二便如常。體型偏瘦，面色少華，舌淡胖，中有裂紋，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)遲。

中醫(yī)診斷：心悸病，辨證為心氣不足，痰瘀阻絡(luò)證，擬益氣化痰通絡(luò)。方藥：黨參15g，丹參15g，赤芍12g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸9g，川芎9g，紅花6g，桃仁9g，淮山藥12g，炒米仁15 g，莪術(shù)15g，鉤藤10g，黃芪40g，紅景天15g，茶樹根12g，毛冬青12g，石菖蒲12g，葛根15g，苦參15g，麥冬15g，天花粉15g，川石斛15g，地錦草12g，川楝子12g，地龍9g，炙甘草15 g，三七粉2 g(吞)，14劑。囑患者忌食咖啡，情志調(diào)節(jié)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)勿過勞。

二診：心悸胸悶已減，時(shí)有晨起頭昏乏力。舌淡胖，中有裂紋，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)緩。上方加荷葉15g，荷梗6g。

三診：癥狀明顯改善，心率已有增快，65～70次/分。輕度易倦。夜寐易醒，夜尿2～3次。舌淡胖，苔薄白膩，脈沉小弦。原方加合歡皮30g，遠(yuǎn)志12g，桑寄生12g，益智仁12g。

四診：心悸基本消失，平靜時(shí)脈率一般在65～70次/分。寐差夜尿已有改善，常有四肢末端惡寒，續(xù)上法，加用仙靈脾15，鹿角片12g。

后繼續(xù)隨癥加減，鞏固調(diào)理 6 月余，諸癥皆平。

按：本病屬心悸病范疇。趙師認(rèn)為緩慢性心律失常在中老年患者中常見，心氣不足、痰瘀阻絡(luò)為基本病機(jī)。本案中患者年至杖朝，心動(dòng)過緩伴有頭昏及活動(dòng)后氣促，氣虛之象明顯。平素喜嗜咖啡，久而可致脾胃虛損。日久化濕生痰，痰瘀阻絡(luò)，上犯心胸，可見心悸、脈緩。故以補(bǔ)益心氣、化痰通絡(luò)為治則。

方藥治療上，趙師投以“補(bǔ)陽還五湯”化裁。《醫(yī)林改錯(cuò)》中原方證治中風(fēng)半身不遂等癥。但趙師遣方不拘泥，他認(rèn)為此方可鼓充心氣，活血通絡(luò)，為治療因虛致瘀的良方。同時(shí)對(duì)藥運(yùn)用上，蒼術(shù)、白術(shù)化濕健脾，茶樹根、毛冬青清熱解毒、寧心定悸。佐以川楝子行氣使整方得行，寓通于補(bǔ)。二診，患者痰濕仍重，且正值八月暑熱之際，葉天士《三時(shí)伏氣外感篇·暑病》 云“暑必兼濕”。暑濕在治療上重“清”，故趙師予荷葉、荷梗二味以清利。三診時(shí)心動(dòng)過緩已有改善，但夜寐有擾，夜尿增多。趙師加用桑寄生、益智仁平補(bǔ)肝腎，祛痰寧心同時(shí)固腎收澀。四診時(shí)患者諸癥已平，四肢末端惡寒怕冷。時(shí)入秋冬，趙師投以仙靈脾、鹿角片補(bǔ)腎溫陽，因時(shí)制宜同時(shí)溫腎養(yǎng)心。通觀治療全程，趙師以經(jīng)方為基，輔以經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，結(jié)合整體治療觀。全方寓通于補(bǔ)，氣血得生，痰瘀共化。

案三：低血壓

蔣某，男，62歲，退休人員。2017年9月初診。頭暈乏力9月余，時(shí)有視物旋轉(zhuǎn)，體位改變時(shí)尤甚，伴乏力、雙足軟綿。多次測(cè)血壓低于90/60mmHg?；颊咚紤]頻頻，晝神疲勞倦，夜輾轉(zhuǎn)難眠。偶有胸悶心悸，動(dòng)則汗出，大便四五日一行，便干，臨廁努掙。否認(rèn)其他慢性病史。外院曾予米多君口服，癥狀無改善。轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。形體消瘦，面色萎黃。舌淡胖邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)小滑。

中醫(yī)診斷：眩暈病，痰濕阻絡(luò)，氣機(jī)失調(diào)。擬化痰祛濕，益氣調(diào)氣，兼以養(yǎng)心安神。方藥：黨參15g，丹參15g ，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，黃芪30g，防風(fēng)12g，川芎9g，紅花6g，桃仁9 g，莪術(shù)15g，天麻12g，葛根15g，苦參15g，桂枝12g，瓜蔞皮15g，毛冬青15g，補(bǔ)骨脂15g，肉蓯蓉15g，麥冬15g，天花粉15g，碧桃干15g，炙鱉甲12g，合歡皮30g，夜交藤30g，制遠(yuǎn)志12g，茯神15g，淮小麥15g，大棗5顆。14劑。

二診：頭暈程度已減，大便干結(jié)有所緩解，2日一行，夜寐仍差，心煩心悸，且易驚醒。腰酸膝軟，下肢惡寒。舌略紅，苔薄白膩，脈細(xì)小滑。加川連9g，肉桂6g，紫石英15g，珍珠母15g。

三診：頭暈已改善，偶發(fā)休息即可緩解。夜寐好轉(zhuǎn)，驚醒消失?；顒?dòng)后微微汗出，兼少許口干。大便欠暢，一二日一行。測(cè)血壓100/65mmHg。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。原方加用川石斛15g。

后繼續(xù)隨癥加減，鞏固調(diào)理 3 月余，諸癥皆平。

按：原發(fā)性低血壓病發(fā)病機(jī)理未明，多伴有疲勞乏力、心悸氣短、失眠健忘、頭痛頭暈甚或暈厥[3]。西醫(yī)治療一般予維生素類或是α腎上腺能受體激動(dòng)劑對(duì)癥治療，療效欠佳[4]。中醫(yī)藥治療在改善癥狀以及一定程度上提升血壓有其優(yōu)勢(shì)。

本病屬“眩暈病”范疇。趙師認(rèn)為不可盲目投以常用熄風(fēng)定眩之品?；颊邽槔夏昴行?，體形消瘦，經(jīng)趙師追問知其久居甘肅隴南，平時(shí)生活水平較差，居住環(huán)境較為溫暖潮濕。病機(jī)上水谷攝入不足，氣血缺乏化生之源，五臟皆虛。且患者思慮過重，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“思傷脾……思則氣結(jié)”，影響脾之生理功能。脾虛失運(yùn)兼久居濕地，化生痰濕，影響氣機(jī)。加之元?dú)獗咎?，生發(fā)遭礙，故見頭暈乏力、臨廁努掙。

臨證趙師仍用其擅長經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，黃芪、防風(fēng)益氣斂汗，蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，桂枝、瓜蔞皮溫陽化痰，奠全方益氣化痰之基調(diào)。蒼術(shù)、白術(shù)為趙師治療痰濕常用對(duì)藥。蒼術(shù)性味辛烈，《本草綱目》記載：“蒼術(shù)治濕，上中下皆可用……”，可燥濕健脾。白術(shù)強(qiáng)于益氣，兼有燥濕之功效。兩藥合用對(duì)于氣虛痰濕療效確切。同時(shí)趙師常用桂枝、瓜蔞皮溫通心陽，化痰寬胸，專治痰濕結(jié)胸、胸陽失展。三診時(shí)患者出現(xiàn)口干、便干等傷陰之象。故此時(shí)趙師投以川石斛滋養(yǎng)陰液。他認(rèn)為心系疾病在治療過程中久服益氣、活血之品易耗傷陰液，應(yīng)將養(yǎng)陰之法貫穿始終[1]。川石斛性甘平，清中有補(bǔ)，補(bǔ)中有清。諸藥合用，全方以達(dá)最終效力。