多角度視野下的《古今醫(yī)案平議》輯錄醫(yī)案研究

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510080)

李佳琪 李永宸△

張山雷(1873—1934年)，民國醫(yī)家，字壽頤。原為庠生，因母病棄儒習(xí)醫(yī)。跟從當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)俞德琈、侯春林及上海黃醴泉學(xué)內(nèi)科3年，后又師從瘍科名醫(yī)朱閬仙。1914年協(xié)助朱閬仙開設(shè)“黃墻朱氏私立中國醫(yī)藥學(xué)?！?，后因朱氏病逝而中輟[1]。1920年應(yīng)蘭溪中醫(yī)專門學(xué)校前校長諸葛少卿邀請(qǐng)，擔(dān)任該校教務(wù)主任，編纂教材及各類論著20余種。汪葆元在《張山雷先生傳》中稱贊他“學(xué)有根柢,于經(jīng)史百家業(yè),靡不涉獵”[2]。張山雷在蘭溪中醫(yī)專門學(xué)校任教15年期間,夜編日教,積勞成疾，在病中仍心系未完成的手稿，曾自挽聯(lián)曰“……孤燈廿載,意氣徒豪，心肝嘔盡，從此虛靈未泯,惟冀后起完續(xù)殘編”，確是其一生真實(shí)寫照。1995年，為弘揚(yáng)和繼承張山雷先生的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，浙江省中醫(yī)藥管理局等單位在蘭溪隆重舉辦了張山雷學(xué)術(shù)思想研討會(huì)暨《張山雷醫(yī)集》首發(fā)式[3]。汪葆元也曾稱張山雷不僅著作留世，其人也活在人們心中?！跋壬４?胸襟識(shí)力,并聲音笑貌,猶仿佛遇之,謂先生至今存,可也!旅瘞(按：葬于異鄉(xiāng))于茲土,而被其澤者,咸思報(bào)稱而護(hù)持之?！盵2]

《古今醫(yī)案平議》(下稱“《平議》”)又名《治療學(xué)》。該書凡四種，共17卷，書中的醫(yī)案大多來自于《王孟英醫(yī)案集》、《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》等?！镀阶h》對(duì)所輯醫(yī)案的病癥分門別類，病種涉及傷寒溫?zé)衢T、時(shí)病瘧疾門、時(shí)病痢疾門、瘡瘍門等外感病、內(nèi)傷雜病和外科病。張山雷對(duì)于所輯醫(yī)案逐一加以平議，闡明理法，并對(duì)醫(yī)案不足之處提出中肯的批評(píng)，針砭時(shí)弊，堪稱醫(yī)案著述中之佼佼者[4]。

當(dāng)今學(xué)者對(duì)《平議》的研究僅限于書中的“濕溫病”和“陽明腑證”[5]，未觸及《平議》涉及的醫(yī)案作者、所用醫(yī)案文獻(xiàn)及其朝代、病種。本文在對(duì)上述文獻(xiàn)要素進(jìn)行全面錄入的基礎(chǔ)上，結(jié)合張山雷在書中的平議與成書時(shí)代背景，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果作深入探討。

研究要素統(tǒng)計(jì)方法

以2010年天津科學(xué)技術(shù)出版社發(fā)行的《古今醫(yī)案平議》為底本，采用Microsoft Office Excel將《平議》中所輯醫(yī)案逐一整理收錄。研究要素包括醫(yī)案作者、醫(yī)案出處、朝代、病種，共收錄1035例醫(yī)案。

對(duì)于醫(yī)案作者，其姓名統(tǒng)一取其名，若某醫(yī)家的字號(hào)更為人所知，則取其字號(hào)，如王士雄，字孟英。某些醫(yī)家的姓名在書中前后有所出入，如孫文恒與孫文垣，查閱《中醫(yī)人名大辭典》對(duì)上述醫(yī)家姓名進(jìn)行統(tǒng)一處理。此外，《平議》中有3例醫(yī)案張山雷在輯錄時(shí)并未記錄具體的醫(yī)家姓名，則標(biāo)以“無名”，如濕溫病第九案。

《平議》所輯錄的醫(yī)案中，同一醫(yī)家的醫(yī)案合集由若干分冊(cè)組成，如《孫文垣醫(yī)案》由《三吳治驗(yàn)》、《新都治驗(yàn)》和《宜興治驗(yàn)》組成，來源于上述各分冊(cè)的醫(yī)案，出處統(tǒng)一為《孫文恒醫(yī)案》。而不同醫(yī)家的醫(yī)案合集則分別記錄其出處名稱，如《柳選四家醫(yī)案》包括《靜香樓醫(yī)案》、《繼志堂醫(yī)案》、《環(huán)溪草堂醫(yī)案》和《愛廬醫(yī)案》。另有醫(yī)案來源名稱相似，但內(nèi)容存在差異的情況，如《王旭高(臨癥)醫(yī)案》與《王旭高環(huán)溪醫(yī)案》，書名相似，內(nèi)容不同，則醫(yī)案出處分別錄入。另有醫(yī)案來源名稱混亂，經(jīng)考證后統(tǒng)一書名，如出自《大東醫(yī)案》與《大東書局新出醫(yī)案》的醫(yī)案，均來自于《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》?！镀阶h》書中未標(biāo)明具體出處，只言“×××醫(yī)案”，如“張子和醫(yī)案”，則盡可能考證其原始出處并記錄。書中某些醫(yī)案為張山雷手抄輯錄所得，如黃醴泉的所有醫(yī)案，醫(yī)案出處標(biāo)識(shí)為《古今醫(yī)案平議》。

在統(tǒng)計(jì)朝代時(shí)，因?yàn)橛幸徊糠謺兴婕暗尼t(yī)家生卒年橫跨兩個(gè)朝代，則用“×末×初”表示，如張錫純?yōu)椤扒迥┟癯酢??！镀阶h》共有8例醫(yī)案的醫(yī)家朝代無法考證，則“朝代”一欄標(biāo)識(shí)為“待考”，如感冒第十五案，出自于《續(xù)名醫(yī)類案》的吳孚先。《平議》中有3例醫(yī)案張山雷在輯錄時(shí)并未記錄具體的醫(yī)家姓名，則此三則醫(yī)案的醫(yī)家朝代亦標(biāo)識(shí)為“待考”，如濕溫病第九案。

對(duì)于同一醫(yī)案出現(xiàn)在不同卷，保留在目錄排序中較前的醫(yī)案，如亡陽證第十六案與脫證第五十三案，保留亡陽證第十六案。此外，從所輯錄的醫(yī)案來看，“陽明腑證”和“陽明腑證二”實(shí)為同一病種，故將二者合并成一類病種，即陽明腑證。

下列4種醫(yī)案不納入統(tǒng)計(jì)中：《平議》中所輯錄的醫(yī)話，如時(shí)病痧、麻、瘄子門第九案；未出具體方藥的醫(yī)案，如真寒霍亂第一案；出現(xiàn)在“平議”(即張山雷在醫(yī)案后的按語)之中的附錄醫(yī)案，如感冒第十二案“平議”中的張山雷醫(yī)案；僅討論某一處方功效而非診療活動(dòng)的醫(yī)案，如陽明熱病第五案。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果

《平議》中輯錄的醫(yī)家共124位，各個(gè)醫(yī)家出現(xiàn)頻數(shù)排行前5位分別是：王孟英274例、陳學(xué)三98例、黃醴泉81例、葉天士52例、張伯龍40例。

張山雷所輯錄醫(yī)案共涉及72本醫(yī)案著述，單本醫(yī)案著述被輯錄的醫(yī)案數(shù)量，按頻數(shù)排行，前5本分別是：《王孟英醫(yī)案二編》144例、《外科醫(yī)案匯編》109例、《續(xù)名醫(yī)類案》106例、《古今醫(yī)案平議》91例、《王孟英醫(yī)案三編》68例。

排除11例朝代待考的醫(yī)案，有明確朝代的醫(yī)案共1024例，按頻數(shù)排行分別是：清朝499例、清末民初303例、明朝175例、宋朝21例、金朝6例、西漢1例。

書中輯錄的醫(yī)案共涵蓋52類病種，包括外感病6類、內(nèi)傷雜病33類和外科病13類。相關(guān)病種的醫(yī)案頻數(shù)排行前5類分別是：咽喉口舌唇齒諸癥共95例、脫證71例、昏聵53例、眩暈門52例、陽明腑證52例。

討 論

1.輯錄醫(yī)案，首推孟英

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，《平議》輯錄王孟英醫(yī)案最多，共274例，占總醫(yī)案的26.5%，其中以甲申(1824年)到癸卯(1843年)二十年治驗(yàn)的《王孟英醫(yī)案二編》居多，共144例，占總醫(yī)案的13.9%。究其原因，有以下四點(diǎn)：第一，張山雷反對(duì)厚古薄今、今不如昔的觀點(diǎn)，堅(jiān)持認(rèn)為祖國醫(yī)學(xué)不斷在進(jìn)步?！肮湃苏\有不及今人之密者，唯彼傖父(按：粗人)，竟謂中醫(yī)之學(xué)，亙古杳無進(jìn)步，則本來未嘗研究及此，亦何怪其信口雌黃耶”[4]。第二，就整體水平較高的清代醫(yī)家而言，王孟英亦屬其中的翹楚?！皣磺兄?，莫不邁越前古醫(yī)林……(喻昌、張璐、徐大椿、柯琴、黃坤載、陳修園)坐而言則可，起而行則礙……(士雄)能鑄古熔今，隨機(jī)應(yīng)變，可以坐而言，可以起而行，不愧為一代之名家”[7]。第三，張山雷認(rèn)為王孟英醫(yī)案為古今醫(yī)家所不能企及?！八姽沤裰伟?，評(píng)心論之，實(shí)未見有一人幾及孟英者”[8]。第四，張山雷學(xué)醫(yī)即從王孟英醫(yī)書入手，篤信王孟英，“不獨(dú)為早歲治醫(yī)即從孟英書入手，篤信此公家法”[4]。

張山雷推崇王孟英，“不才一生低首，只有此公”[8]，對(duì)王氏的贊賞在《平議》中多處有見。274例王氏醫(yī)案中,有60例褒揚(yáng)王孟英。例如，感冒誤表案：“古治案中，實(shí)鮮其匹，宜乎時(shí)人之詫為神治也?！盵4]昏狂案：“細(xì)心如發(fā)，真不愧前無古人，后無來者。不世之譽(yù)，非孟英其誰能當(dāng)之。”[4]時(shí)病痧、麻、瘄子門案：“竊愿普天下之習(xí)國醫(yī)者，皆能從王案研究十年，斷無不藥到病除之理?！盵4]濕痰瘧案：“唯孟英舉重若輕，綽然余裕，神仙手腕，誰能幾及！”[4]痰火案：“……能以極清淡之藥，起沉疴于俄頃?！盵4]

2.病種以“血沖腦經(jīng)”病機(jī)的脫證、昏聵和眩暈居多

歷代中醫(yī)典籍所論中風(fēng)大多為“風(fēng)邪外中”之類，與“猝然昏仆之內(nèi)風(fēng)暴動(dòng)”完全不同，“直到清光緒中葉，山東張伯龍的《雪雅堂醫(yī)案·類中秘旨》……才確切地道明了中風(fēng)癥的機(jī)制”[9]。張山雷著《中風(fēng)斠詮》，“以正漢唐諸家之誤”[9]。因而，《平議》一書，探討脫證、昏聵和眩暈三類病種既多且精。其醫(yī)案數(shù)量分別為71例、53例和52例，合176例，共占17.0%。張山雷認(rèn)為上述三類病種皆與“血沖腦經(jīng)”有關(guān)。脫證和昏聵在《平議》歸入“內(nèi)風(fēng)類中血沖腦經(jīng)病門”。在眩暈門的卷首語中，張山雷認(rèn)為：“《素問》謂治巔疾，古人未嘗不知其病在頂巔，豈不與西學(xué)家治血沖腦經(jīng)同條同貫？”[4]此外，脫證、昏聵和眩暈三類病種176例醫(yī)案當(dāng)中，張山雷列舉了58例明代醫(yī)案作為“反面教材”，進(jìn)而突出清代中葉及清末民初醫(yī)家能正確認(rèn)識(shí)此類疾病，并取得優(yōu)于前代的療效。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，病種數(shù)量最多的是口舌唇齒諸癥，共95案，占9.2%。至于輯錄近百例五官科醫(yī)案的原因，張山雷在“咽喉口舌唇齒諸證”卷首語中解釋如下：咽喉口舌類病，“以病理言之，皆屬內(nèi)科”，然而內(nèi)科醫(yī)生卻“不知所措”，究其原因，“此類病證，非兼用末藥外治不為功。其甚者，尤必施以手術(shù)，針刺洗滌，皆不可少”。內(nèi)科醫(yī)生卻將此治法視為“分外之事”，以致于對(duì)咽喉口舌類疾病“束手無策”。對(duì)此，張山雷“采喉舌口齒諸病之驗(yàn)案，匯集成編，以與吾同學(xué)共研究之”。此類醫(yī)案大都輯自“余聽鴻所輯陳學(xué)三成案”，對(duì)于之所以不錄本人醫(yī)案，張氏謙虛地說：“不佞治驗(yàn)之無足輕重者，概不多及，以省詅癡之誚?！薄翱谏啻烬X諸癥”病種雖多，“病理且大略相似”，因而沒有“別類分門”[4]。

3.輯錄醫(yī)案文獻(xiàn)以清代及清末民初居多

《平議》所輯醫(yī)案以清代與清末民初者居多，分別為499例(占48.2%)與303例(占29.3%)。就中醫(yī)學(xué)術(shù)史而言，中醫(yī)醫(yī)術(shù)水平高下與中國整體學(xué)術(shù)水平關(guān)系密切，“古今學(xué)術(shù)之升降與醫(yī)術(shù)之盛衰有至相似者”[10]。歷史上，三次文化思潮都伴隨著中醫(yī)學(xué)的巨大突破。諸子百家時(shí)期，中醫(yī)學(xué)形成了以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為核心的陰陽五行理論；在宋明理學(xué)的影響下，以金元四大家為主的中醫(yī)學(xué)進(jìn)一步完善；而從明末清初到清末，興起了新的一陣文化思潮，即乾嘉學(xué)派，也使得中醫(yī)學(xué)再次得到發(fā)展[11]引言。

乾嘉學(xué)派在研究方法上注重“考據(jù)”和“實(shí)證”，乾嘉學(xué)派有著尊經(jīng)崇古的學(xué)術(shù)思想，通過訓(xùn)詁、注釋、?？钡确椒?，對(duì)經(jīng)典古籍(即《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒雜病論》)進(jìn)行考據(jù)。與宋明理學(xué)不同的是，乾嘉學(xué)派并不是為了考據(jù)而考據(jù)，其復(fù)興古學(xué)是為了尋找經(jīng)典本義，讓當(dāng)時(shí)的醫(yī)家可以將考據(jù)所得的理論應(yīng)用在臨床治療中，經(jīng)世致用[11]4。乾嘉學(xué)派引發(fā)了中醫(yī)界新一輪的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，各種學(xué)派在爭(zhēng)論的同時(shí)也促進(jìn)了清代整體中醫(yī)學(xué)術(shù)水平的提升，同時(shí)在“求真求實(shí)”學(xué)術(shù)思想的影響下，以往醫(yī)案文獻(xiàn)中存在“假案”、“錯(cuò)案”的情況也大為減少，使得清代的醫(yī)案文獻(xiàn)有著較高的質(zhì)量。

西方醫(yī)學(xué)在明末清初傳入中國，并憑借著先進(jìn)的技術(shù)和良好的療效與傳統(tǒng)中醫(yī)相競(jìng)爭(zhēng)。鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)后，西方科技給中國知識(shí)分子極大的沖擊，思想界開始出現(xiàn)否定中醫(yī)的聲音。與此同時(shí)，從1912年到1950年，曾三次掀起廢止中醫(yī)的浪潮，即“漏列中醫(yī)案”、“廢止中醫(yī)案”和“改造舊醫(yī)實(shí)施步驟案”[12]。在競(jìng)爭(zhēng)壓力與社會(huì)輿論的影響下，迫使大部分中醫(yī)師為了生存，在研究中醫(yī)時(shí)更為務(wù)實(shí)，努力提高臨床療效，而不虛談理論。

清代考據(jù)學(xué)派良好學(xué)風(fēng)所孕育的務(wù)實(shí)思想，與西醫(yī)傳入引發(fā)的外在競(jìng)爭(zhēng)壓力促使傳統(tǒng)中醫(yī)著力于提高臨床療效，是近代中醫(yī)臨床水平得到提升的兩大因素，也是《平議》所輯錄的醫(yī)案，有將近一半來源于清代醫(yī)家的主要原因。