從誤診誤治“慢性咳嗽”案談“平脈辨證”法的臨床價(jià)值

李航

浙江省杭州市東新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310004

筆者弱冠起侍診于楊少山主任中醫(yī)師，學(xué)習(xí)其采用辨證論治方法治療各種常見(jiàn)病和疑難雜病[1-2]。楊師臨證時(shí)常教導(dǎo)，跟師學(xué)習(xí)的主要目的并不是死記其常用藥方或藥對(duì)，而是學(xué)習(xí)如何辨證，方可舉一反三，從而靈活運(yùn)用“同病異治”“異病同治”的中醫(yī)常用法則，取得更好的臨床療效。而平脈辨證法作為臨床上最基本的辨證方法，首先應(yīng)確定主癥（可以是一個(gè)癥狀，也可以是兩個(gè)密切相關(guān)的癥狀，或者是一組癥狀）；其次確定脈象；后將兩者結(jié)合，經(jīng)過(guò)辨析，再參考兼癥和舌象，后方可確定證型。在平脈辨證中，脈診是否正確是個(gè)關(guān)鍵，脈診有誤，辨證必然錯(cuò)誤；同時(shí)正如劉渡舟教授晚年在多次學(xué)術(shù)會(huì)議中提及的“抓主癥是辨證的最高水平”，因此脈診和主癥同樣重要?，F(xiàn)筆者舉隅臨床所見(jiàn)的“慢性咳嗽”誤診誤治案例四則，以期再談“平脈辨證法”在中醫(yī)治療慢性疾病辨證中的重要性。

1 肺脾氣陰兩虛型久咳誤辨案

楊某，女，52歲。因“反復(fù)干咳3個(gè)月”于2016年12月9日就診于筆者處。初診時(shí)見(jiàn)患者形瘦，面色潮紅，舌質(zhì)干紅、苔中有少量裂紋，脈細(xì)，自訴口干喜冷飲，且以夜間為甚，伴午后低熱，大便二三日一行，時(shí)稀溏。辨證：肺陰不足，兼肺熱證。治擬楊少山教授經(jīng)驗(yàn)方加減：南沙參、北沙參、冬瓜子、干蘆根、桑白皮各15g，魚腥草、金蕎麥各30g，麥冬、前胡、地骨皮、浙貝、炙款冬花、炙紫菀、炙枇杷葉、炙百部各10g，生甘草、桔梗各5g。守方治療1個(gè)月后，患者仍訴時(shí)有干咳，且余癥亦同上。筆者思之再次詳審脈癥，發(fā)現(xiàn)右關(guān)脈細(xì)而兼緩，提示：氣虛證，結(jié)合干咳、口干喜冷飲、午后低熱、舌質(zhì)干紅且有裂紋，脈細(xì)等典型“肺陰不足證兼肺熱證”，提示本例乃“肺脾氣陰兩虛證兼肺熱證”，隨即筆者在上方中加入生黃芪30g，防風(fēng)6g，炒白術(shù)10g，同時(shí)改南沙參、北沙參各20g。1周后患者訴咳嗽已除，且午后低熱亦恢復(fù)正常，大便亦改為每日一行，且不稀溏。隨訪至今已半年余未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：該例筆者初診時(shí)診得脈細(xì)，結(jié)合干咳、低熱、口干喜冷飲，舌質(zhì)干紅、苔中有裂紋，然忽略患者“雖便秘，然時(shí)便溏”，且診脈時(shí)不細(xì)致，故僅辨證為單純“肺陰不足證”。守方1月無(wú)效后，方發(fā)現(xiàn)其右關(guān)脈細(xì)緩，且具有“雖便秘，然時(shí)便溏”這一主癥，隨即根據(jù)此脈、癥，結(jié)合前述典型“肺陰不足證”之脈、癥，改辨證為肺脾氣陰兩虛證，于前方中加用“玉屏風(fēng)散”后即獲痊愈。筆者認(rèn)為，該例若僅憑舌、癥，未細(xì)審脈象，則難以糾錯(cuò)，故再次體現(xiàn)了“平脈辨證法”在臨床診治慢性病中具有較高的價(jià)值。

2 氣血兩虛、風(fēng)邪外襲夾濕熱型“風(fēng)咳”證誤辨案

肖某，女，36歲。因“反復(fù)間斷性咽癢即咳2年余”于2010年3月就診于筆者?；颊咴V2年前“感冒”后即出現(xiàn)每日間斷性咽癢即咳，咳聲響亮，較頻繁，尤以聞及冷空氣或油、煙味后前癥更甚，且時(shí)以“后半夜或清晨”尤為明顯，曾求診于多位名老中醫(yī)，筆者閱其處方包括麻黃湯、桑菊飲、小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃射干湯、小陷胸湯、千金葦莖湯、沙參麥冬湯、溫膽湯?，F(xiàn)癥狀同前，診得其右脈緩而無(wú)力，左關(guān)脈沉細(xì)，舌質(zhì)紅、苔薄膩。根據(jù)脈象提示患者存在氣血不足證，然該例“主癥”或“主要兼癥”為何？筆者一度陷入迷茫，直至閱及隋代巢元方所著《諸病源候論》中所言：“十種咳嗽，風(fēng)咳為首，風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也?！睆拇司淇梢?jiàn)，巢氏提及的“風(fēng)咳”的重要特點(diǎn)為咳聲頻頻，以致語(yǔ)言不流利，與本案癥狀稍相近。后檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授認(rèn)為其主要表現(xiàn)（咳嗽，伴咽癢即咳，或嗆咳陣作、氣急，每遇冷空氣、灰塵、油煙異物等外邪引動(dòng)而復(fù)發(fā)加重，或夜臥、晨起咳嗽劇烈，多呈反復(fù)發(fā)作，干咳無(wú)痰或少痰，舌苔薄白，脈浮或緊或弦）符合中醫(yī)風(fēng)證“善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)盛則攣急”等特性，因此將其歸于“風(fēng)咳”范疇。結(jié)合本例脈象、舌象，筆者辨證本例為：氣血兩虛為本，風(fēng)邪犯肺夾濕熱為標(biāo)。先擬治標(biāo)為主，佐以治本。處方：生黃芪、忍冬藤、蒲公英各30g，白鮮皮、地膚子各15g，地龍、炒白術(shù)、浙貝母、僵蠶、徐長(zhǎng)卿（后下）各10g，蟬衣、防風(fēng)各6g，生甘草5g。5劑。二診時(shí)患者訴咳嗽已大減，聞及異味或冷空氣后程度亦明顯減少，后前方加減服用1個(gè)月，諸癥消失，囑其改服“玉屏風(fēng)散”以固本。

按：筆者發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)臨床上“風(fēng)咳”證患者呈明顯增多趨勢(shì)，且西醫(yī)（相當(dāng)于咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性咳嗽和反流性食管炎）誤診、誤治率較高，同時(shí)已逐漸成為赴中醫(yī)內(nèi)科就診的咳嗽患者中的主要證型之一。然筆者認(rèn)為若能緊抓該病主癥，結(jié)合脈象，即可診斷為“風(fēng)咳”證。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，本病主要癥狀為：頑固性、陣發(fā)性咽癢即咳為主，多遇異味或冷空氣加重，多無(wú)痰或少痰，且時(shí)有突然干咳、陣咳、頓咳，甚至嗆咳，同時(shí)從“肺”論治多無(wú)效。本例患者具有典型“風(fēng)咳證”癥狀，結(jié)合脈象，故辨證為氣血兩虛為本，風(fēng)邪犯肺為標(biāo)，初診時(shí)本著“急則治其標(biāo)”的法則，以祛風(fēng)為主；待癥狀明顯減輕后，根據(jù)標(biāo)本輕重之變化靈活調(diào)整治法。本案再次證實(shí)，臨床上脈診結(jié)合主癥方是“平脈辨證”正確與否的關(guān)鍵。

3 氣虛下陷型兼痰熱、肝郁型久咳誤辨案

患者，男，73歲。因“反復(fù)久咳近1年”于2006年11月就診于筆者?；颊咴V近1年來(lái)反復(fù)間斷性咳嗽，少痰，色白為主，時(shí)黃，咯痰不暢，舌質(zhì)紅、苔薄，當(dāng)時(shí)筆者先后辨證為單純“肺熱證”“肺陰不足證”和“肝火犯肺證”，予相應(yīng)治法。然后因2個(gè)月仍無(wú)明顯療效，患者隨即赴某名醫(yī)處就診，服用1周后咳嗽稍減，續(xù)服半月后咳嗽基本消失。隨即筆者詢問(wèn)患者以欲查看其醫(yī)者處方，以下為該醫(yī)家病案實(shí)錄。初診：診得左關(guān)脈弦，右關(guān)脈虛大，舌質(zhì)紅、苔薄膩微黃，久咳，痰色時(shí)少黃。氣虛下陷為本，肝郁兼痰熱為標(biāo)。治擬標(biāo)本兼治法，擬“補(bǔ)中益氣湯”“逍遙丸”合“千金葦莖湯”加減，處方：生黃芪、太子參各20g，炒白術(shù)、生白芍各10g，陳皮、甘草、當(dāng)歸、柴胡各5g，升麻6g，蘆根、冬瓜子、生米仁各15g。7劑。二診：患者訴前癥較前稍有好轉(zhuǎn)，右關(guān)脈仍虛大而無(wú)力，左關(guān)脈小弦，舌苔薄膩微黃，予守方續(xù)服2周。三診：患者訴咳嗽、咯痰已基本消失，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，苔薄膩，右關(guān)脈沉細(xì)而無(wú)力，左關(guān)脈已不弦，“脈癥何參”不難發(fā)現(xiàn)此時(shí)標(biāo)證已轉(zhuǎn)弱，而以氣虛兼濕滯證為主，故擬“參苓白術(shù)散”法培土生金以固本。后患者曾兩次復(fù)發(fā)，詳審“脈癥”后，認(rèn)為辨證仍應(yīng)同上，故治法亦相同，療效則自然甚佳。

按：本案初診時(shí)，筆者僅根據(jù)咳嗽，伴時(shí)有黃痰，舌質(zhì)紅為主，未予詳細(xì)診脈，故多次誤診。他醫(yī)就診時(shí)，以診脈為先，左關(guān)脈弦，提示肝郁證；右關(guān)脈虛大，提示氣虛下陷；后抓主癥“久咳時(shí)有黃痰”，結(jié)合舌質(zhì)紅，苔薄膩微黃，則提示痰熱證。綜上所述，該醫(yī)家對(duì)本案辨證為：氣虛下陷為本，肝郁兼痰熱為標(biāo)，治療上主張標(biāo)本同治，且根據(jù)具體選藥不難發(fā)現(xiàn)，其治本時(shí)處處顧及標(biāo)證，而治標(biāo)時(shí)則時(shí)刻顧及本證，如運(yùn)用“補(bǔ)中益氣湯”時(shí)未用黨參，而改用太子參，以防加重痰熱；運(yùn)用“千金葦莖湯”時(shí)未用桃仁，且余藥劑量較小，尤其是“生米仁”以防加重“氣陷”證。后筆者閱讀名中醫(yī)連建偉教授運(yùn)用該方治療經(jīng)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)連老多于診得右脈虛大而無(wú)力時(shí)加減運(yùn)用其治療各種病癥，均可取得較好療效。

4 腎陽(yáng)虛兼下焦?jié)駵途每劝橄律眇W誤辨案

患者楊某，29歲。于2015年4月3日就診于筆者，主訴其反復(fù)咳嗽2年，呈間斷性，無(wú)痰，伴時(shí)下身瘙癢，且以咳嗽較頻繁時(shí)更甚?；颊咴嗵幥笤\，閱及其處方，多為三仁湯、甘露消毒丹、黃芩滑石湯、六味地黃丸。筆者初診時(shí)診得右尺脈虛浮，余脈無(wú)殊，舌質(zhì)淡紅、苔薄根膩，詢問(wèn)患者后得知其平素時(shí)有腰膝酸冷，根據(jù)“平脈辨證”法，辨證為：腎陽(yáng)虛型“腎咳”伴下焦?jié)駵Ｌ幏剑菏斓攸S20g，懷山藥30g，山茱萸、丹皮、澤瀉、車前子（包）、炮附子（先煎40分鐘以上）各10g，茯苓、懷牛膝各15g，肉桂（后下）5g，煎服；另囑蛇床子20g煎藥后外洗局部。內(nèi)服、外用上方7劑后，二診時(shí)訴患者咳嗽較前已明顯減輕，且下身瘙癢感已除，囑其根據(jù)上法續(xù)用2周。三診時(shí)訴咳嗽伴下身瘙癢感均已消失近十天，診得其右尺脈已不虛浮，而顯沉微細(xì)之象，囑其服用中成藥腎氣丸以善其后。隨訪至今未見(jiàn)其復(fù)發(fā)。

按：根據(jù)“以方測(cè)證”法，前醫(yī)對(duì)本案辨證當(dāng)屬“三焦?jié)駸帷弊C和“肝腎陰虛”證，推測(cè)可能與患者反復(fù)干咳伴下身瘙癢的癥狀有關(guān)。然而根據(jù)以上辨證用方治療2年仍療效不顯，則提示可能與辨證不當(dāng)有關(guān)。筆者詳審脈癥后發(fā)現(xiàn)，患者右尺脈虛浮，且未發(fā)現(xiàn)余脈明顯異常，提示為單純腎陽(yáng)不足證；苔薄根膩，結(jié)合時(shí)下身瘙癢感，則提示為下焦?jié)駵唤?jīng)尋問(wèn)后，患者訴常有“腰膝酸冷”癥狀。根據(jù)“平脈辨證”法，該例有腰膝酸冷、下身瘙癢等主癥，結(jié)合典型腎陽(yáng)虛型脈象和舌苔癥狀，故將本例咳嗽案辨證為腎陽(yáng)不足兼下焦?jié)駵汀澳I咳”。筆者認(rèn)為，本例若未采用細(xì)審脈象結(jié)合抓主癥的“平脈辨證”法，僅憑干咳和下身瘙癢癥狀，則難以糾錯(cuò)，更不能治愈。

[1]李航，楊少山.淺談陰虛血瘀的機(jī)理及其治法[J].中醫(yī)雜志，2011，52（23）：2062-2064.

[2]李航.楊少山.治療老年失眠癥臨床經(jīng)驗(yàn)淺談[J].浙江中醫(yī)雜志，2010，45（10）：712-713.