探討“腎主骨”與慢性阻塞性肺疾病合并骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)性*

王憭瑤， 陳學(xué)昂，李宣霖，王海峰，李素云

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限。COPD存在多種合并癥，骨質(zhì)疏松癥是常見的合并癥之一，其經(jīng)常被診斷不足，并且與健康狀況和預(yù)后不良有關(guān)[1-3]。COPD患者36%～65%合并骨質(zhì)疏松癥，與健康人群相比，COPD患者骨質(zhì)疏松癥的患病率顯著升高，健康受試者骨質(zhì)疏松癥患病率為5.8%，而在COPD患者中則高達(dá)31.7%[4-6]。COPD是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素[7-8]。由于其起病隱匿，造成COPD合并骨質(zhì)疏松在診治過程中容易被忽視，從而得不到充分關(guān)注及治療?；诖?，筆者通過探討腎主骨的理論淵源，以及該理論與COPD合并骨質(zhì)疏松發(fā)病的關(guān)系、臨床治療的運(yùn)用，以闡明腎主骨理論與COPD合并骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)性，以期為COPD合并骨質(zhì)疏松的臨床治療提供思路和參考，從而改善患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

1 腎主骨理論的淵源

腎主骨生髓的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ば魑鍤馄吩?：“腎主骨?！薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》曰 ：“腎生骨髓……在體為骨?！薄端貑枴ゐ粽撈费裕骸澳I主身之骨髓?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨。”自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“腎主骨”理論后，千百年來一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐，使其理論內(nèi)涵和治療病種的范圍不斷地延伸及擴(kuò)大。

2 腎主骨理論與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

腎主骨生髓的生理機(jī)能實(shí)際上是腎精腎氣促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育功能的具體體現(xiàn)，即“腎者，精之處也，其充在骨”。又如《素問·上古天真論》所述：“女子七歲。腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八，則齒發(fā)去?！闭撌隽斯请S著腎精的盛衰而變化的三個(gè)階段，一為腎氣實(shí)則骨髓充盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二為腎氣均則髓藏不瀉，筋骨健壯；三為腎氣衰則髓化乏源，骨枯髓絕。由此可見，腎中精氣充盛則骨髓化生有源，骨骼得以滋養(yǎng)而骨質(zhì)強(qiáng)勁；反之，若腎中精氣虧虛則骨髓化源不足，骨骼失其所養(yǎng)而骨質(zhì)脆弱[9]。又如《醫(yī)法心傳》云：“在骨內(nèi)髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)耐力過人也。”否則“腎衰則形體疲極也”。因此，隨著年齡的增加，腎氣的虛弱，骨骼也逐漸失去強(qiáng)勁的特征，易造成骨質(zhì)疏松的發(fā)生。這種觀點(diǎn)也得到了現(xiàn)代研究的佐證，如馬元[10]觀察到中老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，骨骼中骨礦含量逐漸減少，而腎的盛衰與骨礦含量密切相關(guān)。綜上所述，腎精虧虛，無(wú)以養(yǎng)髓，致腎主骨的功能失調(diào)是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵所在。

3 腎主骨理論與COPD合并骨質(zhì)疏松發(fā)病的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：COPD屬“肺脹”“喘病”范疇。相關(guān)論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，正如《靈樞·經(jīng)絡(luò)》所云：“肺手太陰之脈……動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳?！逼洳±硇再|(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛，病位主要在肺腎兩臟。歷代醫(yī)家認(rèn)為：COPD病位首先在肺。肺主氣司呼吸功能的正常與否，直接影響著氣的生成。又因肺臟易受邪侵，致使肺氣郁遏，宣降失常，久則致虛。因此，肺氣虛是COPD發(fā)生發(fā)展的首要條件[11]。COPD患者不僅有肺虛，而且常因“久咳傷腎”而致腎虛。海迪婭·艾爾肯等[12]采用西醫(yī)學(xué)手段，從骨密度的精準(zhǔn)數(shù)值較好地印證了“久咳傷腎”的觀點(diǎn)。胡利等[13]通過分析COPD患者骨密度變化規(guī)律的研究表明：COPD患者易并見骨密度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證實(shí)了“肺病及腎”“腎主骨”的觀點(diǎn)。腎為先天之本，由于各種原因?qū)е履I的虧損，影響骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充養(yǎng)，從而發(fā)生骨骼脆弱無(wú)力之證。其發(fā)病根源皆在于腎，腎虛病機(jī)的變化促發(fā)了COPD患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生[14]。因此，COPD患者病久由肺及腎，腎虛不固，精失固澀，髓失充養(yǎng)，骨失堅(jiān)固，從而發(fā)展為COPD合并骨質(zhì)疏松。其病機(jī)體現(xiàn)在肺腎母子相關(guān)、肺腎陰陽(yáng)互資、肺腎經(jīng)脈相連3個(gè)方面。

3.1 呼吸運(yùn)動(dòng)失常，母病及子，由腎及骨

肺、腎為金水母子之臟，肺主氣而司呼吸，腎藏精而主納氣?！额愖C治裁·喘癥》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！睓C(jī)體正常的呼吸功能是肺腎之間密切合作，相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。COPD是一種慢性疾病，病久傷肺，肺虛母不生子，金不生水，致“金絕生化之源，則水為涸流之征”，漸至腎虛[15]?！额惤?jīng)·卷十四》云：“ 肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也?！薄都t爐點(diǎn)雪·卷一》云：“如始于風(fēng)寒邪郁， 久咳傷肺嗽血，漸呈水虧，此金絕生化之源，母令子虛。”很好地闡述了肺病及腎的傳變論點(diǎn)。與此同時(shí)，現(xiàn)代研究證實(shí)：中醫(yī)學(xué)的“肺腎相關(guān)”是有相應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)的，如腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活動(dòng)會(huì)受到心肺—腎反射的影響[16]。王剛等[17]對(duì)COPD患者骨密度變化與中醫(yī)臟腑辨證的相關(guān)性研究表明：COPD 繼發(fā)骨質(zhì)疏松的進(jìn)展過程，即骨密度降低的過程，也是“潛在腎虛”的量變過程，腎不主骨即出現(xiàn)骨量的減少?？梢姡珻OPD病久傷肺，正虛積損，母病及子，肺虛及腎，腎氣虛衰，骨失充養(yǎng)，腎不主骨，從而導(dǎo)致COPD合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

3.2 陰陽(yáng)互資失司，肺不滋腎，腎精虧虛

肺腎陰陽(yáng)，相互資生。金能生水，肺陰能下輸于腎，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛；水能潤(rùn)金，腎陰為諸陰之本，腎陰充盛，上潤(rùn)于肺，使肺陰充足。今COPD病久損肺，肺氣耗傷，氣陰兩虛，致腎陰虧虛，腎精不足?！夺t(yī)精經(jīng)義》中指出：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者之所合也；髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強(qiáng)?！闭f明骨之強(qiáng)弱與腎中精氣盛衰有關(guān)。腎精充足，則骨髓生化有源，骨骼才能得到骨髓的充分濡潤(rùn)而堅(jiān)固有力。若腎精虛少，骨髓化源不足，不能濡養(yǎng)骨骼，便會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)失養(yǎng)，引發(fā)骨質(zhì)疏松[18]。正如《仙傳外科集驗(yàn)方》云：“腎實(shí)則骨有生氣。”《素問·生氣通天論篇》曰：“腎氣乃傷，高骨乃壞?！?/p>

3.3 筋脈通暢失調(diào)，循經(jīng)至腎，骨失所養(yǎng)

《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“足少陰氣絕則骨枯?！薄鹅`樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！狈巍⒛I乃金水母子之臟，且“足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈從腎上貫肝隔，入肺中，循喉嚨”，今COPD致肺虛日久，循其經(jīng)脈，影響及腎，腎氣虧損，腎精不足，精不生髓，骨失所養(yǎng)則髓空骨軟，最終發(fā)為COPD合并骨質(zhì)疏松。此外，COPD患者隨著疾病的進(jìn)展，胸悶氣喘、呼吸困難等癥狀逐漸加重，患者通過靜坐或平臥以避免癥狀加劇。由于多靜少動(dòng)，多臥少站，血脈容易瘀滯，失于通暢。而血脈通暢是臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。若疲阻脈絡(luò)，氣血不暢，筋骨失養(yǎng)，髓少骨松，則發(fā)為本病[19]。因此，肺虛升降無(wú)常，腎虛攝納無(wú)權(quán)，脈阻髓空骨軟，是COPD合并骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的關(guān)鍵和核心。

4 腎主骨理論在COPD合并骨質(zhì)疏松中治療的運(yùn)用

骨質(zhì)疏松癥及其誘發(fā)的骨折可使COPD患者臥床時(shí)間增加，心肺功能減退，發(fā)生墜積性肺炎的幾率增加等，將進(jìn)一步對(duì)COPD患者造成危害，導(dǎo)致肺功能的進(jìn)一步下降，COPD急性加重次數(shù)增多，以及深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的加大，早期診斷和治療可以預(yù)防COPD患者合并骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)[20]。腎主骨理論與COPD合并骨質(zhì)疏松有著密切的聯(lián)系，若能將該理論用于治療當(dāng)中，可達(dá)到未病先防，既病防變的目標(biāo)，這對(duì)改善患者的生存質(zhì)量及指導(dǎo)臨床診療都有著十分積極的意義。

4.1 將補(bǔ)腎壯骨法融入到COPD臨床治療中

在治療COPD的治療中已廣泛使用，并且其療效得到了諸多證實(shí)。周東花等[21]研究表明：基于補(bǔ)腎法治療COPD穩(wěn)定期的實(shí)驗(yàn)研究、理論探討、臨床實(shí)驗(yàn)等諸多方面取得了大量成果和進(jìn)展，大量補(bǔ)腎中藥治療COPD的研究已被證明具有肯定的療效。謝荃等[22]研究表明：早期補(bǔ)腎治療方法可以改善患者咳嗽、喘息等中醫(yī)癥狀積分和Borg呼吸困難評(píng)分，治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期可以顯著緩解患者癥狀，提高臨床療效。這些研究充分闡明了補(bǔ)腎對(duì)COPD患者的癥狀改善有極大的幫助，但對(duì)COPD合并骨質(zhì)疏松治療的針對(duì)性尚不足夠，因此，筆者認(rèn)為需在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加強(qiáng)壯骨治療，將補(bǔ)腎壯骨法融入到COPD的治療中，是腎主骨理論在COPD臨床治療的實(shí)際運(yùn)用，正如蔡亞君[23]對(duì)清肺補(bǔ)腎壯骨方的臨床研究表明：COPD早期在補(bǔ)益肺氣的同時(shí)注重對(duì)腎氣的保護(hù)，貫穿金水相生理論，補(bǔ)腎納氣，可減緩COPD進(jìn)展，減輕缺氧癥狀，防治骨質(zhì)疏松發(fā)生。所以，基于腎主骨理論，將補(bǔ)腎壯骨法融入到COPD的臨床治療中，不論是對(duì)COPD原發(fā)病的治療，還是對(duì)COPD合并骨質(zhì)疏松的防治都有著不可或缺的意義。

4.2 未病先防，既病防變，提前防治COPD合并骨質(zhì)疏松

由于腎、腎主藏之精、骨骼均藏居人身形體深層，尤其是腎精生髓主骨的精細(xì)過程是不能為人們直接所感知[24]，故骨質(zhì)疏松癥起病較為隱匿，初期并無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，但其大大增加了骨折的幾率，對(duì)COPD患者的生活質(zhì)量及疾病預(yù)后有著嚴(yán)重影響。因此，在治療上，根據(jù)腎主骨理論，應(yīng)對(duì)COPD合并骨質(zhì)疏松給予足夠重視，在治療早期就施以“補(bǔ)腎壯骨法”這一治則，從而發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)。目前，我國(guó)西醫(yī)學(xué)對(duì)COPD合并骨質(zhì)疏松癥的常用治療藥物有補(bǔ)充碳酸鈣D、骨化三醇、阿侖膦酸鈉等。但有些藥物因其副作用大，或聯(lián)合用藥中不良反應(yīng)多，或作用不持久等，使其臨床運(yùn)用受到限制[14]。多項(xiàng)研究[25-28]表明：淫羊藿、黃芪、丹參等單味中藥，右歸丸、六味地黃丸、補(bǔ)腎密骨片等復(fù)方制劑，均有促進(jìn)成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)、抑制骨吸收等作用，從而能夠防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。綜合各家之見，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療，主要是以補(bǔ)腎壯骨為主[15]。

在COPD合并骨質(zhì)疏松的早期，為防止COPD合并骨質(zhì)疏松從而導(dǎo)致骨折，應(yīng)盡早給予干預(yù)，其中就包括應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用。糖皮質(zhì)激素是目前治療COPD的有效藥物，而流行病學(xué)調(diào)查顯示：糖皮質(zhì)激素治療是骨質(zhì)疏松第三位常見原因，吸入激素的量與骨折的發(fā)生呈正比關(guān)系[29]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：糖皮質(zhì)激素為陽(yáng)剛之品，有純陽(yáng)之性，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素將暗耗腎精腎氣，骨骼失腎精之滋養(yǎng)而易致骨質(zhì)疏松甚至骨折[30]。因而在COPD的治療中，應(yīng)避免糖皮質(zhì)激素的不合理運(yùn)用，同時(shí)佐以補(bǔ)腎壯骨中藥，預(yù)防及改善應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的不良反應(yīng)。因此，在治療COPD合并骨質(zhì)疏松的臨床運(yùn)用中，應(yīng)運(yùn)用“腎主骨”理論，未病先防，既病防變，從而改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

5 小 結(jié)

COPD合并骨質(zhì)疏松與中醫(yī)腎主骨理論之間關(guān)系密切，正確認(rèn)識(shí)其間的關(guān)聯(lián)性并將該理論運(yùn)用到治療當(dāng)中，在臨床治療咳、喘、悶等COPD常見癥狀的同時(shí)，兼顧補(bǔ)腎壯骨治療，對(duì)于診治COPD合并骨質(zhì)疏松、提高患者生存質(zhì)量、改善其預(yù)后有重要意義。但由于仍缺乏包括藥物篩選對(duì)應(yīng)治療COPD合并骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究，以及大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，COPD合并骨質(zhì)疏松與中醫(yī)腎主骨理論的相關(guān)性及實(shí)用性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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