病案首頁疾病診斷及編碼錯誤調(diào)查及分析

周瑩

（四川省中江縣人民醫(yī)院 四川 德陽 618100）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，病案管理的重要性日益凸顯。病案是記錄患者疾病發(fā)生、治療、轉(zhuǎn)歸的重要文件[1]，嚴(yán)格按照ICD-10國際疾病分類編碼要求，正確書寫病案主要疾病診斷，已成為醫(yī)院病案監(jiān)控工作的重中之重。為探究病案首頁疾病診斷及編碼錯誤的原因并提出具有針對性的解決策略，本文研究如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽檢我院病案室2015年1月—2016年1月2000份病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中，外科542份，內(nèi)科539份，兒科340份，婦產(chǎn)科361份，其他218份。

1.2 方法

病案編碼人員全面檢查上述2000份病案，嚴(yán)格按照ICD-10國際疾病分類編碼要求對疾病診斷中的內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)檢查，若檢查出問題需經(jīng)2名以上的編碼人員確認(rèn)，之后由相關(guān)醫(yī)師確認(rèn)。編碼人員對錯誤內(nèi)容進(jìn)行匯總，并統(tǒng)計(jì)錯誤原因，建立數(shù)據(jù)庫，使用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excell數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行綜合處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示。

2.結(jié)果

病案首頁疾病診斷及編碼錯誤192例，占9.6%。其中，主次診斷顛倒占23.4%、未應(yīng)用編碼原則占20.3%、混淆主要疾病診斷占20.8%，這三項(xiàng)是病案首頁疾病診斷編碼錯誤的主要原因。見表1。

表1 案首頁疾病診斷編碼錯誤原因

3.討論

3.1 病案首頁疾病診斷編碼錯誤原因

通過本文研究證實(shí)，2000份案數(shù)據(jù)，病案首頁疾病診斷及編碼錯誤192例，占9.6%。其中，主次診斷顛倒占23.4%：對急慢性病的選擇、已治病與未治病、傳染與非傳染病等疾病診斷的書寫，沒有嚴(yán)格按照病因在前、病情嚴(yán)重在前的原則；未應(yīng)用編碼原則占20.3%：例如，2種疾病應(yīng)合并書寫時，將其分開書寫，這種編碼割裂會直接導(dǎo)致主要診斷錯誤；混淆主要疾病診斷占20.8%：若編碼人員未全面掌握ICD-10編碼分類標(biāo)準(zhǔn)或缺乏全面的醫(yī)學(xué)知識，在疾病編碼過程中很容易出現(xiàn)診斷錯誤等情況。例如，類無睪癥有E23.0和E29.1兩個編碼，這就需要結(jié)合專業(yè)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行編碼；出院診斷不完善占17.7%：醫(yī)師疾病診斷書寫不規(guī)范、不完善，例如，疾病診斷中缺少病因、臨床表現(xiàn)等詞語，或表述不準(zhǔn)確，會直接誤導(dǎo)編碼人員編碼；編碼人員問題占11.5%：編碼人員缺乏責(zé)任感，工作粗心大意，寫錯編碼數(shù)字或符號，在診斷編碼后尚未進(jìn)行檢查。

3.2 完善對策

3.2.1 全面提高臨床醫(yī)師、編碼人員的專業(yè)技術(shù)水平與綜合素養(yǎng) 醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平直接影響著編碼的準(zhǔn)確性。因此，必須加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，使其掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識以及疾病診斷知識，尤其是加強(qiáng)對疾病分類知識以及診斷書寫的培訓(xùn)，全面提高醫(yī)師書寫的責(zé)任心，從源頭上入手，降低編碼錯誤幾率。全面提升編碼人員的綜合素養(yǎng)，加強(qiáng)編碼人員對臨床醫(yī)學(xué)知識以及專業(yè)知識的學(xué)習(xí)力度，使其熟練掌握ICD-10編碼分類原則、專業(yè)術(shù)語以及各種符號，掌握扎實(shí)、系統(tǒng)的理論知識，從而更好的學(xué)以致用。同時，還需要加強(qiáng)對編碼人員道德素質(zhì)與崗位素養(yǎng)的培訓(xùn)，提高編碼人員的責(zé)任感與工作積極性[2]。

3.2.2 加強(qiáng)編碼人員與臨床醫(yī)師之間的交流溝通 編碼人員在編碼過程中若發(fā)現(xiàn)問題，一方面需要及時查閱相關(guān)病程、病史情況，結(jié)合病情描述合理診斷疾病，提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，一方面還需要與臨床藥師及時交流，提高疾病診斷的可靠性。在實(shí)際工作過程中，病案管理人員必須培養(yǎng)自己的綜合分析能力，在全面掌握不同科室基礎(chǔ)知識的同時，及時與臨床醫(yī)師進(jìn)行交流溝通，及時修訂不準(zhǔn)確的疾病診斷，盡可能降低主要診斷的錯誤幾率[3]。

3.2.3 加強(qiáng)病案全程監(jiān)控 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病案全程監(jiān)控，尤其是要加強(qiáng)對患者住院期間、出院后的病案的質(zhì)量控制，有條件的醫(yī)院可直接聘請資深質(zhì)控人員負(fù)責(zé)病案資料的質(zhì)量監(jiān)控。與此同時，嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)控管理力度，各個科室的質(zhì)控員進(jìn)行首審，主任進(jìn)行病案再審，層層監(jiān)控，把好病案質(zhì)量關(guān)[4]。若審查出問題，必須及時改正。病案編碼人員及質(zhì)控科必須負(fù)起應(yīng)有責(zé)任，保證疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性。定期開展質(zhì)控會議，針對錯誤較多的問題、科室、人員進(jìn)行分析，針對問題提出解決對策，預(yù)防同一問題的再一次出現(xiàn)。

綜上所述，病案首頁疾病診斷編碼錯誤不容忽視，新形勢下，加強(qiáng)病案首頁疾病診斷編碼錯誤調(diào)查，確保數(shù)據(jù)可靠。

[1]朱光.醫(yī)院病案首頁中疾病主要診斷編碼錯誤原因及其對策分析[J].現(xiàn)代國企研究，2017，3(6):176-177.

[2]潘遂壯，張海燕，歐陽玉蓮，等.3866份主要診斷選擇與疾病編碼存在的問題分析及干預(yù)對策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27(11):1539-1540.

[3]李斌.病案首頁中疾病與手術(shù)編碼存在的問題與分析[J].中國病案，2013，14(6):27-28.

[4]徐彤希.病案首頁疾病診斷的問題分析及干預(yù)對策[J].廣州醫(yī)藥，2015，46(1):90-92.