經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的臨床研究

趙玉龍 劉順順 姚德炯 梁偉軍 黃輝 王忠偉

[摘要] 目的 探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的效果。 方法 選擇新疆兵團(tuán)第一師醫(yī)院2015年1月～2016年12月收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者54例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各27例。觀察組采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療，對(duì)照組采用賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療。對(duì)比兩組患者的手術(shù)效果、手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)，觀察術(shù)后不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組臨床總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組術(shù)后門(mén)靜脈直徑、門(mén)靜脈血流量、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈血流量均低于對(duì)照組，而門(mén)靜脈流速、脾靜脈流速則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平均低于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥效果顯著，可顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及肝功能，降低術(shù)后不良事件發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；門(mén)靜脈高壓癥；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0081-04

Clinical study of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for cirrhosis with portal hypertension

ZHAO Yulong LIU Shunshun YAO Dejiong LIANG Weijun HUANG Hui WANG Zhongwei

Ward Two， General Surgery Department， the First Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Akesu 843000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for cirrhosis with portal hypertension. Methods Fifty-four cases of cirrhosis patients with portal hypertension admitted to the First Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps from January 2015 to December 2016 were selected. According to random number table method， they were divided into observation group and control group， with 27 cases in each group. The observation group was treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunt， and the control group was treated by pericardial devascularization. The operation effect， hemodynamic indexes and liver function indexes before and after operation of two groups were compared， and the incidence of adverse events after operation was observed. Results There was no significant difference in total clinical effective rate between the two groups （P > 0.05）. After operation， the diameter of portal vein， portal vein blood flow， splenic vein diameter and splenic vein blood flow in observation group were lower than those of control group， while the portal venous flow velocity and the splenic vein velocity were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After operation， the levels of alanine transaminase， aspartate aminotransferase and total bilirubin in observation group were lower than those of control group （P < 0.05）. The incidence of adverse events in observation group was significantly lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Transjugular intrahepatic portosystemic shunt is effective in the treatment of cirrhosis with portal hypertension. It can significantly improve the hemodynamic indexes and liver function， and reduce the incidence of postoperative adverse events.

[Key words] Cirrhosis； Portal hypertension； Transjugular intrahepatic portosystemic shunt； Hemodynamics

門(mén)靜脈高壓癥是由于機(jī)體的門(mén)靜脈壓力持續(xù)升高超過(guò)正常上限水平而出現(xiàn)的一類(lèi)癥候群[1-2]?；颊甙l(fā)病后門(mén)靜脈的血液不能順暢地通過(guò)肝脾靜脈流入下腔靜脈而直接進(jìn)入體循環(huán)，從而引起患者腹壁、食管靜脈擴(kuò)張以及脾臟腫大等[3-4]。隨著病情的發(fā)展，可引起嚴(yán)重的急性上消化道出血直接危及患者生命。手術(shù)治療是一種起效較快、效果較好的治療方法。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPSS）是一種介入術(shù)，由頸靜脈進(jìn)入，在肝門(mén)靜脈處放置支架進(jìn)行人工分流，從而加快肝臟內(nèi)血液流動(dòng)，降低門(mén)靜脈壓力[5]。相比于傳統(tǒng)的栓塞治療、內(nèi)鏡治療等手術(shù)治療方式，TIPSS顯示了良好的療效優(yōu)勢(shì)，逐漸被臨床認(rèn)可[6]。本研究通過(guò)探討TIPSS對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及肝功能的改善情況，以期為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以新疆兵團(tuán)第一師醫(yī)院2015年1月～2016年12月收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者54例為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各27例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①經(jīng)腹部超聲檢查、動(dòng)脈血管造影檢查等確診；②內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡治療不能控制；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④術(shù)后精神意識(shí)正常，能配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的心肝腎功能不全，并發(fā)全身惡性腫瘤疾??；②妊娠或哺乳期婦女、精神障礙；③膽道梗阻、肝臟器官腫瘤等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組患者均采用全身靜脈麻醉，觀察組采用TIPSS治療，在患者右側(cè)股動(dòng)脈行經(jīng)皮穿刺，注入30 mL造影劑，進(jìn)行門(mén)靜脈造影術(shù)。頸部右側(cè)靜脈建立分流通道，在右肝靜脈、下腔靜脈進(jìn)行穿刺。在肝內(nèi)門(mén)靜脈分支行穿刺并進(jìn)行門(mén)靜脈正側(cè)位造影，同時(shí)測(cè)定門(mén)脾靜脈壓以評(píng)估手術(shù)效果。對(duì)照組采用賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療，取患者左側(cè)肋緣下切開(kāi)，在左側(cè)腹部行手術(shù)切口，對(duì)患者胃部的胃脾韌帶、胃腸韌帶進(jìn)行游離，使患者的胃體、胃底部充分游離，然后切除脾臟。對(duì)脾動(dòng)脈、胃后靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈進(jìn)行結(jié)扎離斷。然后離斷食管下段6～8 cm內(nèi)的高位食管支、食管旁靜脈側(cè)支、膈下支及周?chē)堋Ｔ陔x斷的創(chuàng)面進(jìn)行漿膜化處理，放置引流導(dǎo)管，完成手術(shù)操作，逐層縫合傷口，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)為[8]：①顯效，術(shù)后2 d內(nèi)出血癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常，1個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)；②有效，術(shù)后2 d內(nèi)出血逐漸減少，癥狀體征得到一定緩解；③無(wú)效，術(shù)后出血癥狀未能有效控制，臨床癥狀、體征無(wú)緩解甚至加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。于患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d采用EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司）進(jìn)行肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括門(mén)靜脈直徑（PVD）、門(mén)靜脈血流量（PVF）、脾靜脈內(nèi)徑（SVD）、脾靜脈血流量（SVF）、門(mén)靜脈流速（PVV）及脾靜脈流速（SVV）。并于患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d采集空腹靜脈血，采用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后的肝功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）。采用電話隨訪或門(mén)診復(fù)查等方式隨訪12個(gè)月，記錄兩組患者不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床療效比較

兩組患者總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后兩組患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善（P < 0.05），且觀察組術(shù)后PVD、PVF、SVD、SVF均低于對(duì)照組，而PVV、SVV則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后兩組患者ALT、AST、TBIL均較術(shù)前降低（P < 0.05），且觀察組術(shù)后ALT、AST、TBIL水平均低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

隨著病情的遷移，肝硬化患者易出現(xiàn)肝功能損傷并導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，引發(fā)上消化道出血、肝性腦病等惡性臨床疾病[9]。目前，對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓的治療主要有藥物保守治療、內(nèi)鏡下套扎加小劑量硬化劑聯(lián)合治療、肝臟移植術(shù)、動(dòng)脈栓塞治療、TIPSS治療等方法。但藥物治療僅適合輕癥患者，重癥患者效果一般。內(nèi)鏡治療雖也可止血，但內(nèi)鏡注射的硬化劑難以有效降低門(mén)靜脈壓力，且易出現(xiàn)停用后反跳或復(fù)發(fā)出血現(xiàn)象[10-11]。肝移植創(chuàng)傷較大，且部分患者耐受性差，應(yīng)用范圍較窄。TIPSS治療具有微創(chuàng)性、適用性廣、安全性高等優(yōu)勢(shì)，其在臨床上對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓的治療效果受到多方的肯定。有報(bào)道顯示[12-14]，肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥整體上可使患者全身有效血流量下降，從而出現(xiàn)門(mén)靜脈壓異常增高、門(mén)靜脈或脾靜脈管徑擴(kuò)大的局部病癥。

本研究結(jié)果顯示兩組患者的臨床療效相當(dāng)，提示兩種手術(shù)方法均可用于臨床治療。而在血流動(dòng)力學(xué)方面，觀察組術(shù)后PVD、PVF、SVD、SVF均低于對(duì)照組，而PVV、SVV則高于對(duì)照組，提示TIPSS可顯著改善患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)。這是因?yàn)門(mén)IPSS通過(guò)對(duì)肝臟門(mén)腔側(cè)建立支架進(jìn)行分流，可緩解門(mén)靜脈中的纖維化組織內(nèi)血管血流供應(yīng)能力的下降，提高機(jī)體對(duì)門(mén)靜脈低壓的代償作用。當(dāng)門(mén)靜脈壓力下降，患者的壓力、肝代償趨于穩(wěn)定時(shí)[15-17]，支架結(jié)構(gòu)可減緩血流速度并逐漸趨于平穩(wěn)，門(mén)靜脈管徑收縮內(nèi)徑減小，PVD、SVD降低，同時(shí)保持門(mén)體分流量處于低位值，PVF、SVF亦降低，門(mén)靜脈壓力及肝外分流量增加至正常，即SVV、PVV水平均顯著升高，從而使患者的肝組織血液動(dòng)力學(xué)功能顯著提升[18-20]。術(shù)后兩組患者的肝功能指標(biāo)均有改善，且術(shù)后觀察組患者的ALT、AST、TBIL水平均低于對(duì)照組，提示TIPSS能夠改善患者的肝功能指標(biāo)。這是因?yàn)橛^察組經(jīng)治療后，支架減緩了回心血量對(duì)肝臟器官的損傷，患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善[21-22]。而對(duì)照組雖然可取得相同的療效，但是肝臟組織的實(shí)質(zhì)性損傷較為嚴(yán)重，增加肝臟負(fù)荷，使肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常[23-24]。另觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示TIPSS安全性更高。

綜上所述，TIPSS治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥效果較好，能夠改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)，術(shù)后不良事件少，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-07 本文編輯：張瑜杰）