中醫(yī)藥治療腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的研究進展

張吉丹 李亮 頊志兵

[摘要] 腹內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征日益受到重視，西醫(yī)尚無療效顯著的藥物，近年來臨床廣泛應用中醫(yī)藥輔助治療腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征，取得了良好的療效。本文通過分析近年來與中醫(yī)藥治療腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征有關的文獻，從中藥湯劑、中藥灌腸、中醫(yī)外治、針刺療法以及聯(lián)合療法方面闡述中醫(yī)藥輔助治療腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的進展。

[關鍵詞] 中醫(yī)藥；腹內(nèi)高壓；腹腔間室綜合征；治療進展

[中圖分類號] R278 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0037-04

Research progress of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome by traditional Chinese medicine

ZHANG Jidan1 LI Liang2 XU Zhibing2

1.Graduate School， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Emergency， the Seventh People′s Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200137， China

[Abstract] Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome are attracting increasing attention， but there is no Western medicine with remarkable effects， traditional Chinese medicine has been applied widely in clinic as adjuvant therapy of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome， and has achieved good effects. This article analyzes the literatures related to the treatment of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome with traditional Chinese medicine in recent years， the development of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome with traditional Chinese medicine is explained from traditional Chinese medicine decoction， Chinese medicine enema， external treatment of traditional Chinese medicine， acupuncture and combined therapy.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Intra-abdominal hypertension； Abdominal compartment syndrome； Treatment progress

腹腔內(nèi)壓（intra-abdominal pressure）是指腹腔封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力，由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生，健康成人在0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，危重患者波動在5～7 mmHg。腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension）是指持續(xù)或反復的病理性腹腔內(nèi)壓≥12 mmHg。當腹內(nèi)壓持續(xù)>20 mmHg并伴隨有一個以上新的器官功能障礙或衰竭，將發(fā)展為腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome）[1]。腹腔是一個封閉的腔隙，能夠?qū)е缕鋬?nèi)容物增加或者容積減少的因素均可導致其壓力增高。研究表明國內(nèi)ICU住院患者腹內(nèi)高壓的發(fā)生率為37%，以輕中度為主，但是很少常規(guī)監(jiān)測危重患者腹內(nèi)壓，故常規(guī)監(jiān)測危重患者腹內(nèi)壓，早期識別腹內(nèi)高壓或腹腔間室綜合征，及時對癥治療，對降低危重患者病死率并最終改善預后有重大意義[2-3]。目前對于腹內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征的西醫(yī)治療主要以胃腸減壓、腹腔引流、血液濾過以及手術開腹減壓為主，尚無療效顯著的西藥，考慮到有創(chuàng)操作創(chuàng)傷較大，中醫(yī)藥作為一項積極的非手術干預治療，逐漸受到重視，中西醫(yī)優(yōu)勢互補，經(jīng)過不斷的實踐，得到了臨床一致認可。

1 腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的中醫(yī)認識

中醫(yī)學沒有腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的疾病病名，但有與之相關的記載，腹內(nèi)高壓/腹腔間室綜合征臨床表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、便秘、少尿、噯氣、嘔吐等，可歸屬于中醫(yī)學的鼓脹、痰飲、痞滿等范疇，辨證為氣滯、食阻、熱結(jié)、脾腎陽虛等。

脾胃居于中焦，脾主運化，主統(tǒng)血，以升為健，胃主受納、腐熟水谷，主通降，為氣機升降之樞紐。胃腸對飲食物進行消化、吸收，通過脾氣將其精微物質(zhì)輸布于全身的主要臟器，維持人體正常生命活動以及臟腑正常生理功能，故稱脾胃為后天之本，任何原因?qū)е缕⑽干倒δ苁С＃瑒t百病由生。補土派大家李東垣以《內(nèi)經(jīng)》為基礎，如《素問·半人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！庇秩纭端貑枴そ?jīng)脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，秉承其師張元素重視脾胃的思想及學術觀點，結(jié)合其自身的臨證經(jīng)驗，進而提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學術觀點，并首次提出了“治脾以安五臟”的學術思想[4-5]。脾胃在疾病的發(fā)展及預后中起著至關重要的作用，脾陽虛無以運化，腎陽虛氣化不利，水濕內(nèi)停，飲留胃腸發(fā)為痰飲，可見心下痞滿、嘔吐，治以溫陽化氣行水；六腑傳化物而不藏，以通為用，脾胃失司，肝膽疏泄失常，氣機阻滯不通則發(fā)為腹脹、腹痛，腑氣不通，升降失常，可見嘔吐、便秘，濕熱蘊結(jié)于中焦，可見發(fā)熱，臨床常通腑瀉熱、行氣除脹以通利腑氣[6-7]。

2 腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的中醫(yī)治療進展

2.1 中藥內(nèi)服

治療腹內(nèi)高壓的單味中藥首推甘遂末，中醫(yī)典籍記載，甘遂，性味苦、寒，歸脾、肺、腎、大腸、小腸、膀胱經(jīng)，主治水腫、腹水、二便不通等。有學者對急性胰腺炎腹脹、不能進食、腸鳴音消失患者給予甘遂末沖服治療，證明甘遂在促進胃腸積聚的宿垢排出的同時能吸收腹腔內(nèi)液體和毒素自腸道排出，從而減輕腹內(nèi)壓，促進腸蠕動，緩解全身中毒癥狀，也能從主觀上大大改善患者舒適度[8]。

急性重癥胰腺炎，由于炎癥和大量液體復蘇，易導致腹內(nèi)高壓，故臨床常用通腑瀉熱法治療。萬美華等[9]通過研究大承氣湯對于急性胰腺炎所致的腹內(nèi)高壓的作用，發(fā)現(xiàn)大承氣湯能改善胰腺組織水腫、肺水腫，抑制中性粒細胞在胰腺及肺中的浸潤，降低腹內(nèi)壓，提高存活率，改善患者氧合指數(shù)，增加腸推進率等，為中醫(yī)學的“肺與大腸相表里”這一理論提供了現(xiàn)代科學研究依據(jù)。大承氣湯來源于中醫(yī)學四大經(jīng)典之一的《傷寒論》，屬于攻下治法代表方劑，方中含大黃、芒硝、枳實、厚樸，四藥合用，痞、滿、燥、實皆可消。通過大承氣湯為基礎方加減，如桃核承氣湯、柴芍承氣湯治療腹內(nèi)高壓的臨床觀察顯示臨床隨證加減，能通利大便，消除腸麻痹及腸脹氣，減輕臟器水腫，從而促進腸蠕動，有效降低腹內(nèi)壓及C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標，有效控制疾病進程，對提高救治率、挽救患者生命起到了積極的作用[10-12]，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學辨證論治的診療特色。此外，甘輝虎等[13]觀察通腑行氣湯對急性胰腺炎腹內(nèi)高壓的早期干預表明，中藥的早期干預對預防患者胃腸功能衰竭有良好的作用，縮短了腹脹緩解時間，能早期降低腹內(nèi)壓，改善疾病發(fā)展及預后。綜上，越來越多的研究結(jié)果表示，大承氣湯及其加減方，能促進腸蠕動，加速內(nèi)毒物排出，降低腹內(nèi)壓，有效阻止腹內(nèi)壓升高導致腹腔間室綜合征及多器官功能障礙。

在積極治療原發(fā)病的基礎上，潘蕾等[14]采用理氣通便方輔助治療危重患者腹內(nèi)高壓，結(jié)果顯示理氣通便方能促進腸蠕動恢復，阻止腹內(nèi)壓進一步升高演變?yōu)楦骨婚g室綜合征，防止腸道菌群移位而進一步發(fā)展為膿毒癥。但中藥復方制劑的成分復雜，還需要進一步的研究以為其作用機制提供理論依據(jù)。

在機械通氣患者中，若患者與呼吸機不能配合，氣體吞咽到消化道可導致腹脹，精神恐懼、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應用，抑制迷走神經(jīng)，引起胃腸蠕動減弱也可引起腹脹，導致腹內(nèi)高壓。厚樸排氣合劑可促進排便排氣，恢復胃腸功能，降腹內(nèi)壓，從而改善呼吸功能[15]。中醫(yī)學認為，肺與大腸相表里，大腸屬于六腑之一，特點是瀉而不藏，若腑氣不通，上干于肺，厚樸排氣合劑為《金匱要略》之厚樸三物湯加木香，方中厚樸能燥濕行氣除滿，木香善行腸胃之氣，大黃瀉下攻積，枳實消積導滯。諸藥合用，共奏行氣消脹、除滿之功，降腹內(nèi)壓，從而達到改善呼吸功能的目的。

徐華慶等[16]將90例腹腔間室綜合征患者分為常規(guī)西藥對照組及真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療組，綜合分析兩組患者治療前后腹內(nèi)壓、腎功能的變化及療效評估，其研究結(jié)果顯示真武湯加減可明顯降低患者腹內(nèi)壓，改善腎功能。真武湯中附子為君藥，現(xiàn)代藥理研究表明，附子所含有的次烏頭堿等多種生物堿，具有抗炎、抗凝、擴張外周血管等作用，對全身炎癥反應綜合征及毛細血管滲漏有明顯療效。

2.2 中藥灌腸

中藥灌腸是利用腸道黏膜的吸收和排泄功能，通過腸內(nèi)給藥，建立有效的透析系統(tǒng)，清除腸黏膜上有害代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，改善腹腔內(nèi)的血液循環(huán)[17-18]。給藥方便，能減少口服湯藥對機體胃、肝、腎功能的損害。

Wan等[19]對比甘油及大黃粉灌腸治療危重患者腹內(nèi)高壓，發(fā)現(xiàn)大黃粉灌腸在治療腹內(nèi)高壓中比甘油灌腸更具有積極的療效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載，大黃性味苦寒，歸大腸、脾、胃、肝、心經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)等功效；現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大黃能抑制Na+從腸腔轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，腸腔內(nèi)滲透壓升高，腸腔容積增大，刺激腸壁使腸蠕動加快，此外還有明顯的排Na+利尿作用[20]。此外，學者利用通腑瀉熱之柴芍承氣湯灌腸治療重癥胰腺炎患者腹內(nèi)高壓，提示西醫(yī)對癥治療護理是臨床療效的基本保障，加用灌腸能有效降低客觀指標[21]，其治療無毒副作用且操作簡單的優(yōu)勢值得臨床進一步推廣研究。

2.3 中醫(yī)外治

穴位貼敷療法是目前臨床上運用較廣泛的中醫(yī)療法，是外治法的途徑之一，因其屬于局部給藥，藥物直接經(jīng)過皮膚或黏膜吸收，直達病所，不僅避免了湯藥的毒副作用以及患者對湯劑的不耐受，又避免了口服藥物經(jīng)消化道吸收所引起的多環(huán)節(jié)滅活作用，且操作簡單，價格低廉，易于被臨床患者所接受。臍內(nèi)具有豐富的血管網(wǎng)及大量淋巴管和神經(jīng)，有利于藥物滲透[22-23]。臍中即神闕穴，屬于任脈穴位，與沖脈相交會，與督脈相表里，任督二脈總督一身之陰陽，故神闕內(nèi)連五臟六腑，外連四肢百骸，為經(jīng)絡之樞紐，臍部穴位貼敷能疏通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡。故有學者利用有下氣降逆功效的吳茱萸熱敷神闕穴，觀察其對機械通氣伴腹內(nèi)高壓患者呼吸功能的影響，證實吳茱萸外敷能疏導腸胃氣機，疏通臟腑經(jīng)脈，改善患者呼吸功能，降低腹內(nèi)壓，進而起到降低氣道壓力、改善通氣的作用[24]。同樣是貼敷療法，一項關于芒硝外敷對腹腔間室綜合征患者腹內(nèi)壓影響的實驗取得了滿意的效果，傳統(tǒng)醫(yī)學認為芒硝味咸、苦，性寒，具有瀉下通便、清熱消腫之效，其優(yōu)點是在減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫的同時，不使血容量丟失，能在保證循環(huán)穩(wěn)定的同時，排出腹內(nèi)多余水分[25]。

2.4 針刺治療

針刺治療在臨床上廣為使用，例如王晶晶等[26]通過針刺足三里探討其對膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內(nèi)壓的影響，提示針刺足三里能改善胃潴留，降低腹內(nèi)壓，為中西醫(yī)結(jié)合改善膿毒癥患者胃腸功能障礙提供了臨床依據(jù)。“合治內(nèi)腑”，足三里為足陽明胃經(jīng)的下合穴，故針刺足三里能起到通利腑氣的作用，此為遠治法。《四總穴歌》中有“肚腹三里留”，凡是胃腸疾病，可針刺足三里消除腹脹，兼能健脾，標本兼顧。此外，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，與胃腸關系密切，故為臨床常用腧穴之一。