微創(chuàng)是慢性疼痛治療的發(fā)展方向

潘鋒

由中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟、世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會、柳州市婦幼保健院、柳州市醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會等聯(lián)合舉辦的“2018中國疼痛診療康復(fù)高峰論壇暨柳州市疼痛學(xué)會學(xué)術(shù)年會”，不久前在廣西壯族自治區(qū)柳州市舉行。來自國內(nèi)疼痛學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者和企業(yè)代表共同分享了近年來國內(nèi)外臨床疼痛診斷、治療、管理與學(xué)科建設(shè)等方面的研究進展和最新成果。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科副主任、中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟副秘書長楊立強博士在接受記者采訪時說，慢性疼痛嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和心理健康，微創(chuàng)技術(shù)是慢性頑固性疼痛治療的主要發(fā)展方向。

疼痛起因各不同

楊立強博士首先介紹說，疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛主要是由于身體各部位原發(fā)病如闌尾炎、骨折、燒傷、手術(shù)創(chuàng)傷等引起的疼痛，急性疼痛主要是由與原發(fā)病相關(guān)的科室給予對癥治療，原發(fā)病治愈后急性疼痛就會自然緩解。慢性疼痛是指疾病或損傷引起的持續(xù)時間超過3個月以上的疼痛，也是疼痛科關(guān)注和治療的重點。

慢性疼痛分為生理性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。生理性疼痛是疾病的一種伴隨癥狀，也是人體一種重要的自我保護機制，生理性疼痛往往提示人體某些部位出現(xiàn)了不正常狀態(tài)，也被稱為“好痛”。如網(wǎng)球肘、司機等久坐人群常見的頸肩腰腿痛等，早期頸肩腰腿痛主要是由于肌肉及軟組織痙攣缺血所致。生理性疼痛提醒人們要注意休息或需要進行相關(guān)治療了。此外比較常見的生理性疼痛還有闌尾炎引起的下腹痛，痛風(fēng)引起的局部關(guān)節(jié)疼痛、老年人長期膝關(guān)節(jié)炎后因骨質(zhì)增生、滑膜炎造成的膝關(guān)節(jié)疼痛等。生理性疼痛的特點是患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路及功能正常，病灶產(chǎn)生的疼痛信號會通過正常感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳遞到大腦皮層并引起痛覺，通過原發(fā)病治療、藥物治療、物理治療等綜合治療措施，生理性疼痛大多能得到較好的緩解。

另一種慢性疼痛是神經(jīng)病理性疼痛，其特點是患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路出現(xiàn)了問題，如足部疼痛，但按壓足部時患者并無疼痛感覺，說明疼痛可能是由于腰椎間盤突出導(dǎo)致支配足部的神經(jīng)發(fā)生病變而引起；還有人因為牙痛去口腔科拔牙，但治療后仍無好轉(zhuǎn)，進一步檢查發(fā)現(xiàn)牙痛是因三叉神經(jīng)痛引起的。近年來，老年慢性疼痛發(fā)病率不斷增加。來自英國的一項研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約60%的老年人都會受到慢性疼痛的困擾。神經(jīng)病理性疼痛主要采取針對性治療，不同原因引起的慢性疼痛要采取不同的治療方法。如果是椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起的頸腰腿痛，需要通過手術(shù)或微創(chuàng)治療來解除椎間盤對神經(jīng)的壓迫；如果是病毒侵犯神經(jīng)引起帶狀皰疹所致疼痛，則要積極治療病毒感染。

楊立強說，慢性疼痛對患者生理和心理都會產(chǎn)生一系列不利影響，如在臨床治療方面有可能影響到患者對治療的依從性，治療時間延長。如果患者長期中重度疼痛得不到緩解，還將嚴(yán)重影響到機體功能和內(nèi)環(huán)境。長期慢性疼痛會導(dǎo)致老年人生理功能下降，活動受限，社會交際能力下降，食欲下降，睡眠障礙進而產(chǎn)生抑郁和焦慮，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和醫(yī)療費用上升，因此長期中重度慢性疼痛對人體的不利影響并不亞于高血壓、糖尿病等慢病對患者的影響；同時，慢性疼痛還會對大多數(shù)患者和家屬產(chǎn)生巨大的負面心理影響。

楊立強博士強調(diào)，雖然很多疼痛發(fā)病都有明確致痛原因，但鑒于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平，臨床上仍有部分疼痛原因并不清楚，如常見的頑固性頭痛，患者經(jīng)過頭部核磁、CT、血管超聲等檢查，雖然沒有發(fā)現(xiàn)問題，但頭痛客觀癥狀始終存在。隨著基礎(chǔ)研究水平提高和醫(yī)學(xué)科技進步，很多慢性疼痛的原因正在被逐漸發(fā)現(xiàn)和揭示出來，如有研究認(rèn)為，偏頭痛是由于長期低頭導(dǎo)致的頸椎病所引起，即頸椎病既可以引起上肢和頸肩部疼痛，也可以引起頑固性頭痛或偏頭痛。很多內(nèi)臟神經(jīng)痛盡管患者自我感覺明顯，但CT、核磁、超聲等檢查也查找不到明確病因，新的研究顯示，此類部分內(nèi)臟神經(jīng)痛與椎間盤病變有關(guān)，腹主動脈周圍分布著大量內(nèi)臟神經(jīng)，如果椎間盤向前突出壓迫刺激腹主動脈則可能引起頑固性腹痛，通過微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤病變，將有助于緩解內(nèi)臟神經(jīng)痛。另外，各種神經(jīng)痛中三叉神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛等難治性疼痛目前還沒有針對性的治療方法，微創(chuàng)治療技術(shù)適應(yīng)證更廣，滿足了此類患者和高齡患者、術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療需求。楊立強說，探索不明原因慢性疼痛發(fā)病機制和尋找有效治療方法，仍將是未來疼痛研究的重點方向之一。

低溫等離子安全有效

楊立強博士介紹說，隨著手機和電腦的大規(guī)模普及，“低頭族”越來越多，人們每天坐在辦公室時間越來越長，我國頸椎病和腰椎病發(fā)病率急劇上升且呈年輕化趨勢，由頸椎病和腰椎病引起的各種慢性疼痛，在臨床上也更為常見。近年來，治療頸椎腰椎等脊椎病變所致慢性疼痛的技術(shù)方法日漸多樣化，除單純手術(shù)療法外，還出現(xiàn)了熱凝射頻治療術(shù)、低溫等離子射頻術(shù)，電磁波消融術(shù)以及椎間孔鏡等多種微創(chuàng)介入治療方法，對于疼痛病史較長且藥物或物理保守治療效果不理想的患者，微創(chuàng)介入技術(shù)已成為慢性疼痛治療的主要發(fā)展方向。

楊立強博士還介紹說，低溫等離子射頻椎間盤成型術(shù)的原理是，在超聲、CT影像引導(dǎo)下，使用一個直徑1毫米的雙極射頻等離子針頭，仔細探查進入到椎體病變突出部位，射頻能量在針尖產(chǎn)生一個幾百K赫茲的磁場，磁場強度是熱凝射頻術(shù)的上千倍。針尖周圍形成由高度電離粒子組成的低溫離子薄層（鈉離子），粒子獲得足夠能量后，打斷椎間盤突出物組織細胞間分子鍵，針尖附近1毫米的椎間盤組織全部被汽化切割，形成氮氣和氧氣排出。整個治療過程在40℃至70℃低溫狀態(tài)下進行，消融模式與熱凝模式相配合，通過針尖反復(fù)多次進出完成對病變組織的移除和重塑。隨著椎間盤收縮固化，椎間盤總體積減少，壓力降低，從而達到松解和減壓效果，減輕和解除了病變椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激。低溫等離子射頻消融術(shù)通過物理切割方式造成椎間盤突出物攣縮，可以從根本上緩解慢性疼痛癥狀，治療效果優(yōu)于熱凝射頻術(shù)治療。有研究表明，低溫等離子消融術(shù)還具有抑制病灶炎性介質(zhì)表達、修補纖維環(huán)、防止椎間盤或炎性因子釋放等作用。

楊立強說，低溫等離子射頻消融術(shù)具有低溫、安全性高等優(yōu)勢，由于是一種低溫治療，因此對椎間盤病變部位治療，僅限于汽化切割病變組織而不會造成治療區(qū)域外正常組織，如終板、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)熱損傷或壞死，也不影響周圍正常組織功能。治療后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)率，或因治療導(dǎo)致的腰椎間盤加重退變機率很低，預(yù)后更好。經(jīng)過十余年臨床實踐，宣武醫(yī)院疼痛科已在低溫等離子治療椎間盤病變方面積累了豐富的經(jīng)驗和微創(chuàng)操作技巧，治療更為精準(zhǔn)有效。醫(yī)生不僅要在術(shù)前根據(jù)影像學(xué)精確計算腰椎間盤突出物的位置和大小，同時還要在治療過程中反復(fù)觀察患者癥狀復(fù)制情況，觀察患者疼痛改善情況，反復(fù)測試淺感覺和肌力情況，然后根據(jù)患者術(shù)中癥狀和體征來準(zhǔn)確判斷是哪個椎間盤發(fā)生了病變，術(shù)中復(fù)制癥狀對根治疼痛具有很好的指導(dǎo)意義。

楊立強博士還回顧說，低溫等離子射頻消融術(shù)1999年獲得美國FDA批準(zhǔn)，2000年首次用于臨床治療。宣武醫(yī)院疼痛科近年來對這一技術(shù)進行了持續(xù)改進和提高。他們首先在臨床中發(fā)現(xiàn)，如果治療靶點全部針對椎間盤髓核，低溫等離子射頻消融術(shù)有時效果并不理想，通過改良，現(xiàn)在對腰椎間盤突出的治療靶點不只局限于髓核，而是把產(chǎn)生壓迫作用的突出物作為治療靶點，其優(yōu)勢是解除神經(jīng)壓迫效果更好，也更有利于保護椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。第二個改進是將低溫等離子射頻消融術(shù)嘗試用于其他各種慢性神經(jīng)痛治療，解決了傳統(tǒng)熱凝射頻術(shù)后部分患者出現(xiàn)的發(fā)麻現(xiàn)象。2016年10月，楊立強等在《Pain Practice》雜志上發(fā)表了題為《CT引導(dǎo)下胸椎旁低溫等離子射頻治療胸神經(jīng)痛的臨床觀察》的研究論文，該論文是全球第一篇關(guān)于低溫等離子射頻消融術(shù)在胸神經(jīng)痛治療方面應(yīng)用的文章。研究人員選取15例胸神經(jīng)痛患者，在CT引導(dǎo)下實施胸神經(jīng)低溫等離子射頻消融治療，術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，低溫等離子消融術(shù)用于治療胸神經(jīng)痛患者，安全有效，且優(yōu)于熱凝射頻術(shù)。

疼痛需要綜合治療

楊立強說，疼痛治療是一個綜合過程，對于早期輕度疼痛，應(yīng)在明確診斷后積極治療原發(fā)病，口服鎮(zhèn)痛藥和加強休息之后，大多疼痛都可痊愈。鎮(zhèn)痛藥主要類型包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物、抗癲癇藥物、抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素等，對乙酰氨基酚是使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥之一，已經(jīng)被歐美多個指南推薦為疼痛治療用藥。其鎮(zhèn)痛機制是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素合成，通過阻斷感覺神經(jīng)末梢沖動而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，主要用于緩解輕度和中度疼痛。鎮(zhèn)痛藥的使用應(yīng)根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊進行選擇。藥物治療應(yīng)在保證睡眠、穩(wěn)定情緒的基礎(chǔ)上認(rèn)真評估疼痛性質(zhì)、治療前后癥狀體征和治療反應(yīng)。除藥物治療外，注射治療是疼痛科較早使用的一種非手術(shù)治療方法，其消除無菌性炎癥效果比口服或靜脈用藥更好，副作用也更少。但注射治療對椎間盤突出壓迫神經(jīng)或三叉神經(jīng)痛等效果不佳，此類患者要根據(jù)病情考慮選擇使用微創(chuàng)介入或其他治療方法。按摩、理療、針灸等對緩解疼痛也有很好效果，很多早期疼痛患者經(jīng)過實施休息、服用止痛藥、按摩、理療、改變不良生活習(xí)慣等綜合措施，疼痛都會緩解和消失。

在采訪中，楊立強博士還強調(diào)了重視慢性疼痛患者心理治療的重要性。不愉快情緒在慢性疼痛患者及家屬中很常見，70%至80%的患者在長期慢性疼痛折磨下會出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁、易怒、多疑等各種心理方面問題，老年慢性疼痛往往與抑郁癥等相關(guān)疾病共存，臨床上也可以觀察到，當(dāng)患者情緒轉(zhuǎn)好時，VAS疼痛評分就會降低，疼痛治療效果就會更好，因此疼痛科與其他科室治療不同的是，不僅要治療疼痛疾病本身，還需特別關(guān)注患者伴隨的各種心理問題。慢性疼痛患者心理治療和心理改善可邀請專業(yè)心理醫(yī)生進行認(rèn)知行為治療、松弛治療、生物反饋治療等。疼痛科醫(yī)生也應(yīng)經(jīng)常與患者交流，緩解他們的不良情緒以達到最佳治療效果。

楊立強認(rèn)為，晚期癌癥所致疼痛是一類比較特殊的疼痛，對于很多癌癥晚期患者來說，放療、化療等已難以再取得更好的療效了，因此治療晚期癌痛應(yīng)以減緩患者疼痛和提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)。目前國內(nèi)外學(xué)者的普遍共識是，如果已經(jīng)確定為晚期癌癥且有轉(zhuǎn)移的患者，將不建議使用過多手段治療原發(fā)癌癥，而是通過口服藥、微創(chuàng)介入治療等方法減輕患者疼痛和延長患者生命。

系列微創(chuàng)技術(shù)國內(nèi)領(lǐng)先

據(jù)記者了解，宣武醫(yī)院疼痛科成立于2003年9月，經(jīng)過多年發(fā)展，現(xiàn)已成為國內(nèi)外知名的疼痛診療中心。該中心主任倪家驤教授是目前我國唯一的臨床疼痛醫(yī)學(xué)博士研究生導(dǎo)師和博士后導(dǎo)師，還兼任宣武醫(yī)院麻醉科副主任、首都醫(yī)科大學(xué)疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所副所長等職。疼痛診療中心發(fā)起成立的世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會，聚集了300多名知名疼痛領(lǐng)域?qū)＜遥悄壳皣鴥?nèi)最大的多學(xué)科疼痛研究學(xué)術(shù)團體，每年舉辦的全國臨床疼痛學(xué)術(shù)會議是行業(yè)內(nèi)重要的學(xué)術(shù)交流平臺。

15年來，宣武醫(yī)院疼痛科引進和自主研發(fā)了多項治療慢性疼痛的微創(chuàng)介入治療康復(fù)技術(shù)，包括低溫等離子椎間盤射頻消融術(shù)、連續(xù)射頻椎間盤熱凝成形術(shù)、Disc FX技術(shù)、腰椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)、連續(xù)硬膜外腔靶控微量輸注技術(shù)和脊柱康復(fù)技術(shù)等，該系列微創(chuàng)介入治療康復(fù)技術(shù)年臨床治療量和學(xué)術(shù)推廣培訓(xùn)量均居國內(nèi)領(lǐng)先水平。他們開展的系列脊柱疼痛微創(chuàng)治療康復(fù)技術(shù)在頸腰椎間盤突出癥和盤源性疼痛等治療上具有技術(shù)體系全面、創(chuàng)傷小、療效好、技術(shù)含量高、醫(yī)生容易掌握、患者容易接受等特點；他們開展的CT影像引導(dǎo)下多種神經(jīng)微創(chuàng)介入治療術(shù)，在椎間盤源性神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、內(nèi)臟神經(jīng)痛和癌癥疼痛治療方面達到了國內(nèi)領(lǐng)先水平，目前已有超過十萬例疑難疼痛患者接受治療，其中每年完成的CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的數(shù)量居全球第一，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

楊立強博士還補充介紹說，為提高我國基層醫(yī)院疼痛治療水平，宣武醫(yī)院疼痛科每年都組織多種形式的培訓(xùn)和進修活動，已有來自全國各地600多名疼痛?？漆t(yī)生結(jié)業(yè)后成為當(dāng)?shù)馗骷夅t(yī)院疼痛學(xué)科帶頭人。2014年7月，經(jīng)中國產(chǎn)學(xué)研合作促進會批準(zhǔn)，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院牽頭成立了中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟，該聯(lián)盟是我國疼痛康復(fù)領(lǐng)域全國唯一的產(chǎn)學(xué)研合作促進組織，倪家驤教授當(dāng)選為聯(lián)盟理事長。聯(lián)盟以促進疼痛臨床診療和康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展為目的，通過雙向轉(zhuǎn)診，使基層醫(yī)院的疑難疼痛患者能夠快捷地轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院并得到專業(yè)治療；上級醫(yī)院專家通過遠程會診、轉(zhuǎn)診、下基層幫扶等形式培訓(xùn)基層醫(yī)療骨干，目前加入的聯(lián)盟醫(yī)院已超過60家。近年來，聯(lián)盟努力整合國內(nèi)外醫(yī)療和非醫(yī)療資源，走橫向發(fā)展產(chǎn)業(yè)化創(chuàng)新之路，組織疼痛診療康復(fù)技術(shù)協(xié)作研究、藥物和設(shè)備器械聯(lián)合研發(fā)，開展藥物臨床試驗和科技成果轉(zhuǎn)化，努力探索建立適合中國國情的專業(yè)化、多元化、生態(tài)化和國際化疼痛診療康復(fù)技術(shù)推廣體系。

專家簡介

楊立強，博士，主任醫(yī)師，副教授?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科副主任，中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟副秘書長；兼任中國中醫(yī)藥信息研究會疼痛分會副會長，世界醫(yī)師協(xié)會中國疼痛分會委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會委員，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)分會委員，北京醫(yī)師協(xié)會疼痛?？漆t(yī)師分會理事，北京康復(fù)醫(yī)學(xué)會疼痛分會委員等職。主編《鎮(zhèn)痛注射技術(shù)操作指南》，副主編《區(qū)域麻醉與急性疼痛治療學(xué)》、《超聲引導(dǎo)疼痛介入治療圖譜》，參與《慢性疼痛臨床診療指南》等十余部專著的編寫及翻譯。在各種核心期刊上以第一作者及通訊作者發(fā)表文章數(shù)十篇，其中SCI文章6篇。