基于結(jié)構(gòu)化電子病歷信息模型的語義構(gòu)建

蔣昌飛

摘 要在結(jié)構(gòu)化電子病歷背景下，關于其大體意思都經(jīng)過了多個方位、不同角度、更深入地挖掘與構(gòu)建，于是便有了已下的發(fā)展過程，即從核心數(shù)據(jù)收集法、對象模塊化到運用兩層建模的方法。我們在一般情況下不會獨立使用它們，而在現(xiàn)階段探究方面，則會用采用多種方法相結(jié)合這一模型規(guī)則。通常來說，在頂層設計時，最先應當確立電子病歷信息模型的總體框架構(gòu)造（即參考模型）、必要構(gòu)成元素（即核心數(shù)據(jù)集）與構(gòu)建模型需要實施的總綱規(guī)范。之后在框架構(gòu)造的規(guī)則下確立各個醫(yī)學含義及概念、醫(yī)學專業(yè)以及各個醫(yī)學科室專用的資料原型。文章首先對現(xiàn)階段的結(jié)構(gòu)化電子病歷定義進行解釋與闡述，其次簡要說明了構(gòu)建電子病歷信息模型的重要性，最后圍繞結(jié)構(gòu)化電子病歷信息模型的語義結(jié)構(gòu)探究做出簡明的分析和研討。

【關鍵詞】結(jié)構(gòu)化 電子病歷 語義構(gòu)建分析 醫(yī)院信息管理

1 關于結(jié)構(gòu)化電子病歷的定義

結(jié)構(gòu)化電子病歷（Structured EMR）是相對非結(jié)構(gòu)化電子病歷（Non-Structured EMR）而言的，其在醫(yī)療數(shù)據(jù)的組織上有著本質(zhì)的區(qū)別。結(jié)構(gòu)化的電子病歷從醫(yī)學信息學的角度以把醫(yī)療文書按照醫(yī)學術語或文檔格式的要求進行結(jié)構(gòu)化構(gòu)建，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關系型（面向?qū)ο螅┙Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。

標準化的電子病歷建設是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同服務的前提基礎，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標，現(xiàn)階段我國電子病歷標準化工作的首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同。這就需要電子病歷必須支持在保持醫(yī)生原有書寫習慣的基礎上實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化處理。

2 結(jié)構(gòu)化電子病歷信息模型的重要性

電子病歷信息模型是為電子病歷中來源于各類醫(yī)療服務活動的記錄信息（數(shù)據(jù)元），建立一個標準化的數(shù)據(jù)表達模式和信息分類框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)不同的特性，能夠分別定位在相應的層級結(jié)構(gòu)中，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)元的科學歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。

結(jié)構(gòu)化電子病歷不僅包含自然語言文本字符串，而且還包含結(jié)構(gòu)化、文檔格式、痕跡、權(quán)限控制、醫(yī)學公式等信息，而這些都是一個完備的病歷文檔的必備內(nèi)容，用作精細化的病歷文檔大數(shù)據(jù)分析。所以，我們務必要重視整理電子病歷信息模型的發(fā)展過程，其意義在醫(yī)學數(shù)據(jù)總體通達體系的構(gòu)造方面是清晰可見的。

3 結(jié)構(gòu)化電子病歷信息模型的語義分析探究

3.1 電子病歷的語義信息建模方式

結(jié)構(gòu)化的電子病歷可被視做一種質(zhì)量較高的語料庫，而且具有結(jié)構(gòu)化或嚴格來講的半結(jié)構(gòu)化有隨時間演化的特點，因此引起了病歷語義知識庫自動構(gòu)建研究者的關注。 在電子病歷中，文書正文和文書中所包含的各類疾病相關描述、體格檢查、查房記錄和電子醫(yī)囑等要素，都可看成是對語義信息的一種半結(jié)構(gòu)化組織。 在自動構(gòu)建語義知識 庫的語料來源選擇上，比起結(jié)構(gòu)性較弱的非結(jié)構(gòu)化的電子病歷更易處理，挖掘難度有所降低，但同時較高的文書質(zhì)量又可以保證所得到語義知識的精度。 構(gòu)建此類語義知識庫要解決的問題是如何準確地從電子病歷中挖掘和提取結(jié)構(gòu)化語義信息（包括概念及其屬性、概念間的關系等） ，進而組織成詞典或本體庫等強結(jié)構(gòu)化形式。

語義建模需要一個描述框架，能夠?qū)⒄Z義信息（概念及概念間的聯(lián)系）表示出來，一種描述語言具體進行語義信息的描述，一種操作語言對語義信息進行操作。Berners-Lee于2000年提出了語義網(wǎng)的體系結(jié)構(gòu)，并對此做了簡單的介紹。該體系結(jié)構(gòu)共有七層，自下而上其各層功能逐漸增強，如圖1。

3.2 基于語義技術的EMR模型

基于語義技術的EMR模型，可以分為三層，底層是數(shù)據(jù)存儲層，包括的“醫(yī)學本體知識庫”、“醫(yī)學知識庫”、“醫(yī)學語義邏輯規(guī)則庫”和“病歷模板庫”、“病歷數(shù)據(jù)庫”；第二層是數(shù)據(jù)處理層，包括“ 語義數(shù)據(jù)管理”和“電子病歷數(shù)據(jù)管理”；第三層是語義數(shù)據(jù)處理工作流，它包含了五種核心語義處理工具，對底層的數(shù)據(jù)進行全盤語義技術處理。最后將結(jié)果輸送到第四層表現(xiàn)層，形成電子病歷，并存儲在EMR服務器。以上功能是雙向的， 即自然語言書寫的、或半結(jié)構(gòu)化的文本型電子病歷也可以通過自上而下的流程被語義技術識別、理解、處理、應用，如圖2所示。

4 總結(jié)

在大數(shù)據(jù)背景下，電子病歷數(shù)據(jù)資料的再次利用問題及電子病歷信息的語義分析與其他醫(yī)學方面的臨床決策分析、臨床實踐以及臨床輔助診斷等具體框架結(jié)構(gòu)的確立問題，成為醫(yī)學數(shù)據(jù)相互間交換、共同分享和易于研究探析的關鍵所在。語義技術是持續(xù)發(fā)展的技術，已經(jīng)相對成熟，醫(yī)學領域還有大量的自然語言的描述需要分析和用于科研，以后會在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，自動檢索病歷和基于語義的電子病歷搜索中發(fā)揮重要作用。

參考文獻

[1]徐維，王霞，朱妍昕.大數(shù)據(jù)背景下電子病歷信息模型語義構(gòu)建分析[J].中華醫(yī)學圖書情報雜志，2016，25（09）：1-5.

[2]蔣慧麗.基于語義的電子病歷數(shù)據(jù)集成[D].西南大學，2016.

[3]張浩.基于模型的電子病歷結(jié)構(gòu)化模板構(gòu)建方法[D].第四軍醫(yī)大學，2013.

作者單位

徐州市東方人民醫(yī)院 江蘇省徐州市 221000endprint