針灸對膝骨關(guān)節(jié)炎患者TNF-α及關(guān)節(jié)活動度的影響*

劉俊宏

河南省周口市中醫(yī)院針灸科(周口 466000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，為骨科臨床常見，好發(fā)于中老年人，患者長期反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動不利嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由膝關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行性退變以及滑膜炎癥和軟骨下骨鈣化所致[1]，臨床多采用藥物療法、關(guān)節(jié)腔注射等治療方式，療效欠佳。近年來，針灸治療KOA以辨證取穴為要，療效備受肯定[2-3]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針灸不僅可通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號釋放、激活內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)、調(diào)節(jié)基因傳導(dǎo)通路等途徑緩解KOA癥狀；還能調(diào)節(jié)與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切的細(xì)胞因子表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用[4]。筆者經(jīng)過自己長期的臨床實(shí)踐，在膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本次研究重點(diǎn)探討針灸對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療優(yōu)勢，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 所有參與研究的116例膝骨關(guān)節(jié)炎患者均為2016年2月至2017年1月我院收治，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各58例。對照組中男30例，女28例；年齡40～75歲，平均年齡(58.2±2.7)歲；病程6個月至10年，平均(4.2±0.3)年；輕度34例，中度者20例，重度者4例；發(fā)病部位：雙膝13例，僅左膝24例，僅右膝21例；觀察組中男32例，女26例；年齡40～75歲，平均年齡(59.0±2.3)歲；病程6個月至12年，平均(4.5±0.7)年；輕度33例，中度者22例，重度者3例；發(fā)病部位：雙膝15例，僅左膝23例，僅右膝20例；兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲，病程>6個月；②近1個月多數(shù)時間膝痛反復(fù)發(fā)作；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為腎虛絡(luò)阻證；⑤整個研究遵守倫理學(xué)批準(zhǔn)通過，患者簽署《知情同意書》；⑥有骨性摩擦感。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)證型不符者；②耐受性差、依從性差者；排除痛風(fēng)、類風(fēng)濕、反應(yīng)性、銀屑病性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)液患者；③合并有其他炎性病證可能對TNF-α水平產(chǎn)生影響者；④近期服用激素、非甾體抗炎藥等治療者；⑤皮膚取穴處濕疹、潰瘍者；⑥合并有嚴(yán)重心肺、肝腎、免疫系統(tǒng)疾病者；⑦存在其他疾病可能影響關(guān)節(jié)功能者。

2 治療方法 對照組患者給予2ml玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射( 國藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格：2ml:20mg)，雙膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/周，連續(xù)治療1個月。

治療組則采用針灸治療，主穴：腎俞、復(fù)溜、氣海、膝眼、陽陵泉、梁丘、足三里；配穴：瘀血證配膈俞；寒濕證配腰陽關(guān)，選用0.30mm×40mm毫針對消毒后的穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)刺，進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后于將2cm小段艾柱置于針柄，灸2～3壯，留針20min，以穴位皮膚潮紅為度，1次/d，連續(xù)治療1個月。

3 觀察指標(biāo) ①治療前后采用視覺疼痛模擬評分VAS[5]、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[6]、Lyshom膝部評分量表[7]分別對膝骨關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬程度、膝部功能進(jìn)行評價，并對關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測量。②治療前后空腹采集肘靜脈血3ml，以酶聯(lián)免疫吸附法ELISA檢測血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor,TNF-α)水平，試劑盒由上海逸峰生物科技有限公司提供，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

4 療效判斷 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[8]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]確診。患者起病隱襲、發(fā)病緩慢，近期加重，反復(fù)發(fā)作。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸；次癥：屈伸不利，功能受限，活動時有骨擦音，晨僵≤30 min，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈滑或弦，為典型腎虛絡(luò)阻證。X 線片示關(guān)節(jié)緣骨贅形成。

臨床控制：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，X線檢查顯示正常。顯效：癥狀、X線結(jié)果明顯改善，關(guān)節(jié)活動不受限制。有效：患者癥狀、X線顯示好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動輕度受限。無效：各方面未見變化。

結(jié) 果

1 兩組患者療效比較 觀察組臨床控制32例，顯效16例，有效7例，無效 3例，觀察組的臨床有效率高達(dá)94.8%，對照組臨床控制15例，顯效14例，有效16例，無效13例，對照組的77.6%升高明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能、活動度評分比較 觀察組經(jīng)治療后其關(guān)節(jié)疼痛、僵硬緩解明顯，關(guān)節(jié)功能、活動度提高顯著，痛感VAS評分、關(guān)節(jié)僵硬程度WOMAC評分顯著低于對照組，而關(guān)節(jié)功能Lyshom評分、關(guān)節(jié)活動度則顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、功能、僵硬、活動度評分(分)

注：與對照組比較，△P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3 兩組患者血清TNF-α水平變化 觀察組患者經(jīng)治療后的血清TNF-α水平顯著低于治療前及對照組患者，兩組血清TNF-α水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清因子水平變化

注：與對照組比較，△P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“膝痹”、“骨痹”的范疇，好發(fā)于中老年人。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因有內(nèi)外之別，以外傷勞損及風(fēng)、寒、濕侵襲為外因；以肝、脾、腎臟功能的虛損為內(nèi)因，正如《證治準(zhǔn)繩》中所云“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也；腎虛，其本也?！被颊叨嘁蚓貌趥⒛昀象w弱致肝腎虧虛，精血生化乏源，無法濡養(yǎng)筋骨；加之風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，流注筋脈關(guān)節(jié)，痹阻血脈。可見，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛絡(luò)阻為其關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)。臨床治之須以益腎通絡(luò)為大法。結(jié)合中醫(yī)學(xué)“骨為腎之余”之理論，本次研究選穴重視從腎論治。腎俞為腎之背俞穴，針刺之可補(bǔ)益腎氣、填補(bǔ)腎精，達(dá)到強(qiáng)腰健骨、培補(bǔ)真陽之效；復(fù)溜屬足少陰腎經(jīng)，針刺之可補(bǔ)腎益陰，溫陽利水；氣海主一身氣機(jī)，屬任脈之經(jīng)穴，針刺可調(diào)暢氣機(jī)、培補(bǔ)真元；膝眼為經(jīng)外奇穴，善治膝關(guān)節(jié)痛證，針刺可活血通絡(luò)、祛風(fēng)散寒；陽陵泉乃筋之會穴，可疏筋通絡(luò)止痛；針刺梁丘可加強(qiáng)活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛之效；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，針刺之可補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；總之，多穴配伍，以調(diào)補(bǔ)腎府為主，以疏解局部瘀滯為輔，共奏益腎壯骨、化瘀通絡(luò)之效。

本次研究結(jié)果顯示，針灸治療的膝骨關(guān)節(jié)炎觀察組患者有效率顯著高于玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射的對照組，觀察組經(jīng)治療后其關(guān)節(jié)疼痛、僵硬緩解明顯，關(guān)節(jié)功能、活動度提高顯著，痛感VAS評分、關(guān)節(jié)僵硬程度WOMAC評分顯著低于對照組，而關(guān)節(jié)功能Lyshom評分、關(guān)節(jié)活動度則顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于西藥玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射，其利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕關(guān)節(jié)僵硬，改善膝部功能，提高關(guān)節(jié)活動度。另外，觀察組患者經(jīng)治療后的血清TNF-α水平顯著低于治療前及對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這進(jìn)一步說明降低TNF-a水平以減輕炎性損傷是針灸起效的機(jī)制之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是多種炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)局部炎性反應(yīng)，TNF-a參與關(guān)節(jié)炎的炎癥活動，能夠刺激滑膜成滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞，分泌炎性遞質(zhì)，降解關(guān)節(jié)軟骨、膠原，破壞邊緣骨質(zhì)，導(dǎo)致病情加重?？梢?，TNF-a與膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎病變和軟骨退變密切相關(guān)[10]。而針刺治療可抑制TNF-a表達(dá)，改善局部血液循環(huán)，清除自由基，降低與關(guān)節(jié)軟骨代謝有關(guān)的酶類物質(zhì)含量，從而減輕滑膜炎癥、修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞[11-13]。

綜上所述，針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于西藥玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射，其利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕關(guān)節(jié)僵硬，改善膝部功能，提高關(guān)節(jié)活動度，其機(jī)制與降低TNF-a水平以減輕炎性損傷有關(guān)。

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