補(bǔ)腎活血法治療糖尿病勃起功能障礙淺析

王旭昀 張宏 商建偉 盛文 王穎 楊柳

勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)是指男性有性欲及性興奮刺激, 陰莖不能勃起, 或雖能勃起少許但硬度不夠,或雖勃起良好, 但尚未放入陰道即變疲軟等。據(jù)統(tǒng)計(jì), 糖尿病患者ED的發(fā)生率是非糖尿病患者的3～5倍, 部分糖尿病患者甚至以ED為首發(fā)癥狀而求診［1］。ED屬我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“痿病”范疇, 一般用“陽(yáng)痿”一詞代替。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與肝郁、腎虛、濕熱、痰濁、瘀阻等有關(guān), 而糖尿病ED則與糖尿病“陰虛”的基本病機(jī)關(guān)系更為密切。其治療涉及內(nèi)分泌等諸多學(xué)科, 臨床療效差, 嚴(yán)重影響了此類患者的生活質(zhì)量。補(bǔ)腎活血法作為中醫(yī)治療糖尿病ED的重要方法, 有一定的臨床療效。本文就補(bǔ)腎活血法治療糖尿病ED的中、西醫(yī)機(jī)理及具體臨床應(yīng)用方法作一淺析, 以期拋磚引玉, 從而達(dá)到提高糖尿病ED臨床治療效果的目的。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 糖尿病ED中醫(yī)病機(jī)及治療原則探析

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇, 其基本病機(jī)為陰虛, 陰虛津虧, 不能載血暢行, 可致陰虛血瘀并存, 如周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說(shuō)：“津液為火灼竭, 則血行愈滯”。除此之外,消渴病日久, 陰損耗氣則致氣陰兩虛。氣為血帥, 氣行則血行,反之若氣虛運(yùn)血無(wú)力, 則可致血流不暢而致血瘀?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為糖尿病并發(fā)癥中醫(yī)病機(jī)多數(shù)存在血瘀, 而ED作為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一, 其發(fā)病與“血瘀”關(guān)系亦為密切。

關(guān)于腎虛是ED的主要病機(jī)古人早有論述, 如《諸病源候論·虛勞陰痿候》說(shuō)：“勞傷于腎, 腎虛不能榮于陰器, 故痿弱也”, 認(rèn)為本病由勞傷及腎虛引起；《景岳全書(shū)》也記有：“陽(yáng)痿不起, 多由命門(mén)火衰, 精氣虛冷…”。

結(jié)合糖尿病和ED這兩種疾病的發(fā)病特點(diǎn), 能夠推理糖尿病ED可因陰虛日久、陰損及陽(yáng), 導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛、腎精不足,加之陰虛火旺、灼傷脈絡(luò), 導(dǎo)致瘀阻宗筋, 腎虛血瘀二者合而為病終致陽(yáng)痿。因此認(rèn)為腎虛血瘀是糖尿病ED的基本病機(jī), 臨床治療應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)腎活血為基本大法。這一點(diǎn)在現(xiàn)代臨床也得到諸多醫(yī)家的驗(yàn)證, 如胡彥軍等［2］發(fā)現(xiàn)右歸活血湯可明顯改善糖尿病性ED患者性欲、晨勃、夜勃等癥狀；岳增寶等［3］采用補(bǔ)腎活血法指導(dǎo)下的中藥治療糖尿病ED, 總有效率為94.4%, 證明補(bǔ)腎活血法中藥治療糖尿病ED有確切療效；李煜罡等［4］應(yīng)用益腎活血湯治療糖尿病性ED, 總有效率達(dá)89.3%, 療效滿意。

2 糖尿病ED現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制及補(bǔ)腎活血法作用機(jī)制探析

在探討糖尿病ED中西醫(yī)臨床治療方案的同時(shí), 諸多醫(yī)家還對(duì)其發(fā)病機(jī)制開(kāi)展了研究。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明, 顧紅玉等［5］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病性ED的發(fā)生與中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)NGF減少密切相關(guān)；黃一鳴等［6］研究發(fā)現(xiàn)陰莖平滑肌細(xì)胞的舒張功能減退可能是糖尿病ED的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。目前研究現(xiàn)狀表明糖尿病引起的血管、神經(jīng)病變、肌肉組織的改變、內(nèi)分泌異常是導(dǎo)致ED的主要機(jī)制［7］。

關(guān)于補(bǔ)腎活血法治療糖尿病ED的作用機(jī)制學(xué)界也有相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究, 目前認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥可能是通過(guò)調(diào)整患者分子生物學(xué)異常、神經(jīng)病變、血管病變等來(lái)起到治療作用, 如岳增寶等［8］研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪、淫羊藿等中藥可以對(duì)糖尿病ED大鼠陰莖生物學(xué)異常、神經(jīng)病變、血管灌注、凝血狀態(tài)等產(chǎn)生影響；張磊等［9］應(yīng)用益腎活血湯聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病ED, 認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥可能是通過(guò)降低血清同型半胱氨酸(Hcy)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平, 增高一氧化氮(NO)水平,從而減少患者氧化應(yīng)激而起到臨床治療效果的。

3 補(bǔ)腎活血法在治療糖尿病ED中的運(yùn)用

補(bǔ)腎活血法是治療糖尿病ED的基本大法, 具體又有溫腎活血通絡(luò)、滋陰活血益氣、補(bǔ)腎活血理氣、補(bǔ)腎活血化痰、補(bǔ)腎活血填精等不同的治法。

3.1 溫腎活血通絡(luò)法該法主要適用于腎陽(yáng)不足、血瘀入絡(luò)、宗筋失用所導(dǎo)致的ED。臨床以陽(yáng)痿不舉、形寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿多、甚或面浮肢腫、舌淡苔白脈沉細(xì)為指征。藥物可用淫羊藿、鹿角膠、菟絲子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、陽(yáng)起石等溫?zé)嶂芬詼匮a(bǔ)腎陽(yáng), 當(dāng)歸尾、白芍、懷牛膝、全蟲(chóng)、蜈蚣、地龍、丹參、川芎以化瘀通經(jīng)活絡(luò)。其中全蟲(chóng)、蜈蚣性善走竄, 散瘀通絡(luò)、暢行宗筋, 使陰莖絡(luò)脈通暢, 則陽(yáng)事可興。臨床常用方劑如金匱腎氣丸、陽(yáng)起石丸、右歸丸等［10］。

3.2 養(yǎng)陰活血益氣法該法主要適用于氣陰兩虛、腎精不足、瘀血阻滯所導(dǎo)致的宗筋失用、陽(yáng)痿不起。臨床以陽(yáng)痿不舉、腰膝酸軟、倦怠乏力、氣短懶言、潮熱盜汗、五心煩熱、舌暗紅苔薄黃脈細(xì)數(shù)為指征。藥物可用黃芪、麥冬、童參、鱉甲、五味子、墨旱蓮、生地、知母、何首烏、冬青子、旱蓮草等養(yǎng)陰益氣補(bǔ)腎之品以養(yǎng)陰益氣, 益母草、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、鬼箭羽、蜈蚣、水蛭、三七粉以活血化瘀, 常用的方劑有二地鱉甲煎、六味地黃丸、左歸丸等。

3.3 補(bǔ)腎活血理氣法該法主要適用于腎氣虧虛、肝氣郁滯、血行不暢所導(dǎo)致的性欲減退、ED。臨床以陽(yáng)痿不起、腰膝酸軟、脅脹作痛, 情緒抑郁, 煩躁易怒、精神不振、善太息, 舌暗紅苔薄脈弦等為指征。藥物選擇上柴胡、香附、陳皮、薄荷、枳殼等疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)；熟地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、牛膝、川芎、當(dāng)歸、丹參、桃仁、蒲黃、紅花、月季花等補(bǔ)腎活血, 其中熟地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、陳皮還兼有降血糖之功, 川芎則為“血中氣藥”,行氣活血兼施。常用的方劑有柴胡疏肝散、逍遙散、血府逐瘀湯等。

3.4 補(bǔ)腎活血化痰法該法主要適用于腎虛血瘀痰凝所導(dǎo)致的ED。臨床以勃起緩慢、硬度差, 形體肥胖、腰痛、陰莖有硬結(jié), 勃起后彎曲疼痛、小便渾濁, 舌體肥胖脈沉緩等為指征。藥物選擇上可用柴胡、枳殼、橘核、赤芍、半夏、大貝母、昆布、夏枯草、路路通、王不留行等活血化痰。常用方有桂枝茯苓丸、消瘰丸等。

3.5 補(bǔ)腎活血填精法該法主要適用于腎精不足, 瘀血阻滯、新血不生, 宗筋失潤(rùn)所導(dǎo)致的性欲減退、勃起后硬度差等性功能障礙。臨床以性欲低下, 勃起緩慢、硬度差, 勃起后易疲軟、腰膝酸軟、目框發(fā)黑、脫發(fā)、記憶力差、體力差,舌暗紅脈沉等為指征。藥物可在活血藥基礎(chǔ)上加用血肉有情之品大補(bǔ)精血, 常用者有鹿茸、鹿角膠、龜甲膠、狗睪、阿膠、紫河車(chē)等。其中紫河車(chē)《本草圖解》中記載用于“男女虛損勞極…下元衰憊”；鹿茸生精補(bǔ)髓, 養(yǎng)血益陽(yáng), 其力甚強(qiáng)。代表方有五子衍宗丸、龜鹿二仙膏、生髓育麟丹等。

4 運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療糖尿病ED的注意事項(xiàng)

臨床運(yùn)用以上補(bǔ)腎活血法治療糖尿病ED時(shí)應(yīng)注意以下幾項(xiàng)：①準(zhǔn)確辨證, 選擇正確的補(bǔ)腎活血法。補(bǔ)腎活血法應(yīng)用不當(dāng)不但不會(huì)起到治療作用, 反而會(huì)加重病情, 如肝郁氣滯的患者給予其補(bǔ)腎活血益氣之法反而會(huì)加重氣滯, 反之氣陰兩虛者給予其疏肝理氣之劑則可傷陰耗氣, 加重病情［11-14］。但無(wú)論哪種治法, 補(bǔ)腎活血是基本治則, 活血藥物的使用有很大的共性。②分階段論治、穿插使用。糖尿病ED癥病程較長(zhǎng), 容易反復(fù), 很多患者在不同的階段所表現(xiàn)的證型并不相同。如患病初期可以氣陰兩虛為主, 日久陰損及陽(yáng), 則可出現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛甚至腎精不足, 因此治療時(shí)要注意關(guān)注病情變化, 明察陰、陽(yáng)、氣、精之間的轉(zhuǎn)化, 穿插使用不同的補(bǔ)腎活血法。③顧護(hù)脾胃。ED屬我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“痿病”范疇, 中醫(yī)講“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”?！杜R證指南·陽(yáng)痿》說(shuō)：“陽(yáng)明虛則宗筋縱…況男子外腎, 其名為勢(shì), 若谷氣不充, 欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉, 不亦難乎？”腎精、肝血是維持陰器正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ), 而精血來(lái)源于脾胃的運(yùn)化, 因此治療時(shí)要顧護(hù)脾胃, 統(tǒng)籌兼顧。如患者腎虛血瘀的同時(shí)存在脾虛, 更應(yīng)健脾補(bǔ)腎活血同時(shí)進(jìn)行。補(bǔ)益之時(shí)也應(yīng)注意不能滋膩礙胃,如補(bǔ)腎填精常用的血肉有情之品, 久服有礙脾之嫌, 應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意少佐醒脾之陳皮、茯苓、砂仁等。④中西藥合用, 控制血糖。糖尿病是導(dǎo)致ED的根本原因, 在辨證施治之時(shí)一定要注意合理使用胰島素或口服降糖藥以輔助治療。同時(shí)還應(yīng)注意健康宣教, 如嚴(yán)格糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng), 維持空腹、餐后血糖在正常范圍等［15-18］。

5 附病例報(bào)告

患者, 男, 46歲, 2017年12月9日初診。主訴：診斷糖尿病6年, 性欲減退伴勃起差2年?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高, 后診斷為糖尿病, 平素服用二甲雙胍治療, 空腹血糖控制在6.0～9.6 mmol/L左右。2015年10月以來(lái)患者逐漸出現(xiàn)晨勃消失, 陰莖勃起無(wú)力、硬度差, 甚或未插入即疲軟, 自覺(jué)性欲減退, 曾自行服用“六味地黃丸”等補(bǔ)腎中藥,效果不著。癥見(jiàn)：腰膝酸軟, 倦怠乏力, 體力差, 口干、煩躁易怒、自汗盜汗明顯, 舌暗紅苔薄黃, 脈細(xì)數(shù)。?？茩z查：外生殖器發(fā)育正常, 雙側(cè)睪丸、附睪觸診未見(jiàn)異常, 龜頭紫暗。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖10.6 mmol/L, 尿蛋白陰性, 生化全項(xiàng)無(wú)異常。西醫(yī)診斷: 2型糖尿病、糖尿病ED。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿, 辨證屬氣陰兩虛、瘀阻絡(luò)脈, 治法：養(yǎng)陰益氣, 補(bǔ)腎活血。處方：黃芪15 g、童參15 g、生熟地黃各20 g、山藥20 g、山茱萸15 g、五味子10 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、赤芍15g、紅花12 g、仙靈脾15 g、川牛膝15 g、三七粉3 g(沖服)。水煎服, 每日1劑。囑其控制飲食, 適度鍛煉, 調(diào)整二甲雙胍用量, 以空腹血糖降至6.0 mmol/L為度。

12月16日二診, 患者訴腰膝酸軟、乏力口干較前減輕,晨勃較前增多, 仍時(shí)有自汗、盜汗, 無(wú)性生活, 舌暗紅苔薄脈細(xì)。考慮患者現(xiàn)腎氣虧虛緩解, 病機(jī)以陰虛火旺為主。治則同前, 處方：上方加鱉甲15 g, 女貞子15 g, 旱蓮草15 g以加大滋陰補(bǔ)腎力度, 并囑其繼續(xù)檢測(cè)血糖, 將其控制在正常范圍。

12月23日三診, 患者全身癥狀較前改善, 體力可, 無(wú)自汗、盜汗再發(fā), 晨起性欲強(qiáng), 12月20日完成性生活1次, 但陰莖勃起后硬度欠佳, 舌暗紅苔薄脈緩?？紤]患者現(xiàn)病情平穩(wěn), 病機(jī)氣陰兩虛不著, 以血瘀阻絡(luò)為主。治則同前, 處方：上方減去鱉甲15 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g, 加蜈蚣2條(研碎沖服)、水蛭5 g(研碎沖服), 以求散瘀通絡(luò)、暢行宗筋,使陰莖絡(luò)脈通暢, 則陽(yáng)事可興。

12月30日四診, 患者全身無(wú)明顯不適, 性欲可, 晨勃堅(jiān)硬, 完成性生活2次, 陰莖硬度可, 囑其原方繼續(xù)14劑, 并繼續(xù)糖尿病飲食, 檢測(cè)血糖, 適度運(yùn)動(dòng), 后來(lái)電告知已能同配偶正常性生活。

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