王靜波治療弱視的經(jīng)驗(yàn)

陳美榮，王高峰，王靜波

弱視是兒童常見病、多發(fā)病，國內(nèi)發(fā)病率達(dá)2.68%[1]，其失治、誤治成為當(dāng)前嚴(yán)重影響兒童視覺發(fā)育及生活、工作質(zhì)量的重要原因。中醫(yī)古籍中無弱視的病名，根據(jù)其外無翳障，僅視物模糊的癥狀將其歸屬于“視瞻昏渺”“能近怯遠(yuǎn)”“能遠(yuǎn)怯近”或“小兒青盲”等范疇。劉光耀的《眼科金鏡·盲》曰“癥之初起不痛不癢，不紅不腫，如無癥狀，只是不能睹物，盲瞽日久，父母不知為盲?！?/p>

王靜波教授為山東省名中醫(yī)藥專家，全國第五批名中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，師從已故全國名老中醫(yī)衣元良主任醫(yī)師，一直從事中醫(yī)眼科的臨床及科研工作，對弱視的病因病機(jī)認(rèn)識深刻，對其中醫(yī)治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

王老師認(rèn)為肝腎陰精虧損，神光發(fā)生無源為弱視的病機(jī)基礎(chǔ)，同時(shí)要重視腦神的作用。上世紀(jì)末，王靜波教授在跟隨恩師衣元良主任學(xué)習(xí)的過程中，認(rèn)識到弱視的病因病機(jī)主要是由于先天稟賦不足或后天攝養(yǎng)失宜，腎氣不足而導(dǎo)致肝腎陰精虧損，精氣不能上承濡養(yǎng)于目，陰陽失調(diào)，目失所養(yǎng)，神光發(fā)生無源，發(fā)越無能，視力欠缺，日久不愈而成[2]。為明確弱視的發(fā)病原因及病機(jī)變化，王靜波教授帶領(lǐng)她的團(tuán)隊(duì)做了詳盡的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，具體如下。

1.1 弱視發(fā)病相關(guān)因素的研究

我們將確診的62例弱視患兒作為研究病例，設(shè)計(jì)32個(gè)發(fā)病相關(guān)可能因素，進(jìn)行1∶1配比對照研究，通過單因素條件logistic回歸分析篩選出主要危險(xiǎn)因素為患兒身高、嬰兒出生后體重、母親文化程度、母親屈光狀況?；純荷砀咻^低，出生后低體重，母親有屈光不正，這些都會(huì)導(dǎo)致患兒先天不足，體質(zhì)低下，母親文化程度低，對患兒的關(guān)注不夠，對弱視疾病的認(rèn)識不足，不能及時(shí)就診及遵醫(yī)囑治療，導(dǎo)致治療晚，治療依從性差?？措娨暫途幼欠繛楸Ｗo(hù)性因素，電視作為一種多色彩的視覺刺激，可有效的加強(qiáng)進(jìn)入患兒眼中的光線，住樓房較平房采光好，也有助于刺激視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及視皮質(zhì)，防止弱視形成[3]。

1.2 弱視患兒體質(zhì)研究

根據(jù)2009年實(shí)施的《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》對確診的弱視患兒進(jìn)行體質(zhì)分型，141例弱視患兒體質(zhì)歸類及頻次依次為：陰虛質(zhì) 37例（26.24%），平和質(zhì) 32例（22.70%），濕熱質(zhì) 17例（12.05%），痰濕質(zhì) 15例（10.64%），陽虛質(zhì)14例（9.93%），血瘀質(zhì) 13例（9.22%），氣虛質(zhì) 13例（9.22%）。男性弱視患者76例常見體質(zhì)依次為：平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。女性弱視患者65例常見體質(zhì)依次為：陰虛質(zhì)、平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)。屈光不正性弱視75例多為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)，屈光參差性弱視43例多為陰虛質(zhì)和平和質(zhì)，斜視性弱視22例多為陽虛質(zhì)，形覺剝奪性弱視1例為陰虛質(zhì)?？偟目磥恚鞣N類型的弱視患兒以陰虛質(zhì)為主，進(jìn)一步佐證了弱視肝腎陰精虧損的病機(jī)。平和質(zhì)患兒也占一定比例，考慮與眼病患兒以局部表現(xiàn)為主，全身癥狀、體征少有關(guān)，嚴(yán)格按照體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)劃分，勢必有一部分患兒診斷為平和質(zhì)。

1.3 弱視病因病機(jī)的再認(rèn)識

隨著現(xiàn)代診療設(shè)備越來越先進(jìn)和精密，促進(jìn)了弱視現(xiàn)代病理機(jī)制的研究。圖形視覺誘發(fā)電位作為視神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測方法之一，反映中醫(yī)腦神的部分功能。上世紀(jì)90年代王靜波教授應(yīng)用圖形視覺誘發(fā)電位檢查，發(fā)現(xiàn)弱視患兒的N1、P1、N2波潛伏期延長，波幅降低，并且通過治療N2、P2波潛伏期明顯縮短，波幅明顯增高[4]。在進(jìn)一步研究中，將圖形視覺誘發(fā)電位棋盤格分為黑白、紅藍(lán)、紅黃不同顏色刺激，發(fā)現(xiàn)確診為弱視的26例患兒P100潛伏期紅藍(lán)棋盤格較黑白和紅黃棋盤格延長，波幅紅藍(lán)棋盤格較黑白棋盤格明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。輕度弱視也可觀察到紅藍(lán)格刺激P100潛伏期明顯延長。藍(lán)(青)色屬肝，肝體陰而用陽，一旦肝的陰血不足，則肝體必失陰柔之性而功能失調(diào)。《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。肝不和則五色不辨。肝腎同居下焦，肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，即腎精滋養(yǎng)于肝，使肝之陰血充足，以制約肝陽；腎精又賴肝血的不斷補(bǔ)充而化生，使腎精充足以維持腎的陰陽動(dòng)態(tài)平衡。腎藏精，為先天之本，弱視患兒素體陰精虧損，先天不足則肝腎精虧，肝體失用，目竅失養(yǎng)，目不能視[5]。

王燾在《外臺秘要》中提出目能夠正常視物的三個(gè)必要條件，“黑白分明，肝管無滯”“外托三光”“內(nèi)因神識”，其中內(nèi)因神識作為內(nèi)因，發(fā)揮重要的作用。內(nèi)因神識即包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述之視中樞功能，視中樞功能屬于腦神的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于弱視的研究也表明，在視覺通路視中樞出現(xiàn)相應(yīng)的改變，如：弱視兒童雙眼主要興奮區(qū)域位于距狀裂周圍的紋狀區(qū)、紋旁區(qū)及紋周區(qū)[6]，試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)斜視性弱視貓視皮質(zhì)21a區(qū)突觸超微結(jié)構(gòu)以Gray I型非對稱性突觸居多[7]，視皮質(zhì)17區(qū)可見NMDAR1免疫陽性神經(jīng)元呈棕褐色，神經(jīng)元胞漿及軸、樹突著色，核色淡或空染等超微結(jié)構(gòu)改變。

經(jīng)過上述研究，王靜波教授對弱視的病因病機(jī)有了進(jìn)一步的認(rèn)識，主要是由于肝腎陰精虧損，精氣不能上承濡養(yǎng)于目，目失所養(yǎng)，神光發(fā)越無源，同時(shí)與腦神的發(fā)育及功能失調(diào)有密切關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，我們提出了腎腦目系統(tǒng)與弱視發(fā)病相關(guān)性的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[8]。

在視覺功能的發(fā)生發(fā)育過程中，腎、腦、目之間關(guān)系密切，構(gòu)成一個(gè)完整的系統(tǒng)。腎藏先天之精和后天之精，先天之精為腦和目的生成發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，促使其正常發(fā)育，目才能黑白分明；肝管無滯，腦才能具有正常的神識功能；在“三光”的刺激下完成正常的視覺過程；而后天之精的灌注滋養(yǎng)是腦目功能得以完善的保證，并使正常的視覺功能逐漸完善。

人體視覺過程包括對外界光信息接收、分析、識別幾個(gè)方面。腎之先天之精是腦和目的生成、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，其為目接收光信息并正確傳遞給大腦提供了保障。腦的分析和識別能力又是視覺形成的關(guān)鍵，所以，在視覺形成的過程中，腎、腦、目之間存在密切聯(lián)系，我們稱之為腎腦目系統(tǒng)?！吨袊t(yī)藥匯?！ふ撃X為腎本》明確指出腎-腦-目的關(guān)系，“腦為髓之總匯，而目系即發(fā)生于此，凡目所見之物，無一不留影于腦中，故腦性最靈，尚能記憶，人之靈固莫靈于腦矣，然其靈根實(shí)起于腎”。

中醫(yī)認(rèn)為這些改變與腦神的發(fā)育及功能失調(diào)有密切關(guān)系，因此弱視的發(fā)生不僅與肝腎陰精虧損，神光發(fā)生無源有關(guān)，還與腦神失養(yǎng)有密切關(guān)系。

2 弱視治療

滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、益精養(yǎng)血、先后天同調(diào)為王教授治療弱視之原則。

在肝腎陰精虧損，神光發(fā)生無源病機(jī)指導(dǎo)下，老師創(chuàng)制了補(bǔ)益肝腎，健脾益氣養(yǎng)血之視明寶顆粒，已臨床應(yīng)用20余年，主要成分為枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、菟絲子、白芍、黨參、黃柏、陳皮等。全方的用藥特點(diǎn)在于，先天與后天同調(diào)，藥無偏性，一藥多效，滋而不膩，動(dòng)靜相宜，調(diào)整陰陽。既考慮到眼的生理特點(diǎn)，又對兒童有極強(qiáng)的針對性。同時(shí)該藥劑型為顆粒沖劑，保持了煎劑藥效高，吸收快，奏效迅速的優(yōu)點(diǎn)，并克服了湯劑煎服不便，用量偏大的弊端，因此，易為兒童所接受，提高了臨床依從性。

王靜波教授等應(yīng)用視明飲合劑 （作用同視明寶顆粒，劑型不同）對184例299只弱視眼進(jìn)行治療，基本治愈率為73.2%，有效率為96.3%，治愈3年后視力保持在0.9以上者占88.1%[9]。對17例34眼弱視患兒進(jìn)行中藥治療前后的圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)的觀察發(fā)現(xiàn)除N1波潛伏期及波幅無明顯變化外，N2、P2波治療后潛伏期明顯縮短，波幅明顯增高（P＜0.01）[4]。 對視明寶顆粒進(jìn)行的制劑、工藝、藥效及腎虛中醫(yī)證型動(dòng)物模型的研究證明視明寶顆粒能顯著改善腎虛動(dòng)物的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)和癥狀，并可促進(jìn)機(jī)體發(fā)育[10]。通過超微結(jié)構(gòu)及NMDAR1基因檢測研究也證實(shí)：視明寶顆?？梢愿纳菩币曅匀跻曉斐傻囊暺?7區(qū)和21a區(qū)的損害，機(jī)理可能是中藥能夠加速復(fù)制轉(zhuǎn)錄過程，加快蛋白質(zhì)的合成，增加突觸的形成，增強(qiáng)突觸的可塑性[11]，提高突觸的興奮性，促進(jìn)細(xì)胞代謝及損傷神經(jīng)元的恢復(fù)[12]。從臨床、實(shí)驗(yàn)多方面證實(shí)視明寶顆粒作用療效及機(jī)理。

我們對中藥治療弱視文獻(xiàn)建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行整理，對其辨證分型、用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)方中主要藥物枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、菟絲子、白芍依次為統(tǒng)計(jì)頻次之前五位，陳皮、黨參之頻次也居20次之高[13]。

臨床發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重弱視患兒多伴有智力、神智方面的異常，視明寶顆粒方中熟地、枸杞子具有明顯的補(bǔ)益肝腎，填精生髓的功效，提示我們在今后的治療同時(shí)要注意配合填精生髓治則的應(yīng)用。

3 小結(jié)

王教授認(rèn)為肝腎陰精虧損，神光發(fā)生無源為弱視的病機(jī)基礎(chǔ)，要重視“內(nèi)因神識”的發(fā)病因素，強(qiáng)調(diào)腦神的作用；弱視患兒的體質(zhì)以陰虛質(zhì)和平和質(zhì)為主。在治療上創(chuàng)制了滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、益精養(yǎng)血、先后天同調(diào)為弱視治療原則，并運(yùn)用視明寶顆粒從臨床、實(shí)驗(yàn)及藥理毒理等多方面進(jìn)行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)要重視填精生髓治法的應(yīng)用，為弱視中醫(yī)藥治療，開創(chuàng)了一條新的思路。

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