保脾治療創(chuàng)傷性脾破裂的臨床體會(huì)

鄭巖

脾臟組織結(jié)構(gòu)脆弱, 血運(yùn)十分豐富, 在遭受外力作用時(shí),較容易破裂、出血, 是腹部閉合性操作中最常見(jiàn)的疾病［1-3］。創(chuàng)傷性脾破裂病情兇險(xiǎn), 易大量出血導(dǎo)致休克, 使組織和器官缺血、缺氧, 造成多器官功能障礙、代謝障礙等一系列病理、生理變化, 甚至危及患者生命。以往對(duì)此類患者的處理手段為全脾切除術(shù), 隨著對(duì)脾功能研究的深入和認(rèn)識(shí)的加深, 脾臟除具有儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血的功能外, 在免疫調(diào)節(jié)、合成凝血因子、吞噬病原蟲及抗腫瘤等方面有強(qiáng)大的功效［4,5］, 尤其對(duì)脾切除后患者易出現(xiàn)暴發(fā)性感染的認(rèn)識(shí), 使臨床醫(yī)生逐漸嘗試保脾治療?，F(xiàn)對(duì)本院收治的創(chuàng)傷性脾破裂患者采取保脾治療44例患者進(jìn)行報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為本院2015年1月～2016年12月收治的44例創(chuàng)傷性脾破裂行保脾治療患者, 其中男32例,女12例, 年齡8～66歲, 平均年齡32.3歲, 均為閉合性腹部外傷, 均有明確外傷史及不同程度的腹痛, 腹部壓痛, 反跳痛及不同程度失血。44例患者中27例車禍傷、10例高處墜落傷、7例撞擊傷；單純脾破裂7例, 合并失血性休克13例,合并多發(fā)肋骨骨折19例、胃破裂1例、腎挫傷13例、四肢骨折4例；診斷抽出不凝血液32例。入院后均行超聲及CT檢查, 根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查及術(shù)中所見(jiàn), 將44例患者按脾臟學(xué)術(shù)研討會(huì)制訂的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅰ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)10例, Ⅲ級(jí)14例, Ⅳ級(jí)15例。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)保脾 Ⅰ級(jí)脾破裂行非手術(shù)治療5例, 患者絕對(duì)臥床1～2周, 給予吸氧, 初期禁食, 胃腸減壓, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、中心靜脈壓及腹部體征變化。觀察患者尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化、應(yīng)用1周止血藥物, 定期復(fù)查彩超, 做好手術(shù)準(zhǔn)備, 做好輸血準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)保脾 Ⅱ級(jí)脾破裂行脾破裂修補(bǔ)術(shù)10例, Ⅲ級(jí)脾破裂患者行脾破裂部分切除術(shù)14例, 15例Ⅳ級(jí)脾破裂患者行脾切除術(shù)同時(shí)行脾組織大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)(將1/3脾組織切成1 cm×1 cm的小薄片平鋪在大網(wǎng)膜上)。15例行大網(wǎng)膜脾組織移植術(shù)的患者中包括5例兒童。

2 結(jié)果

本組44例患者中, 5例非手術(shù)治療患者均成功保脾, 39例手術(shù)保脾患者, 其中1例脾部份切除患者術(shù)后出血, 再次開腹探查止血縫合后治愈, 余患者均順利康復(fù)?；颊咦≡簳r(shí)間為9～40 d, 出院前復(fù)查彩超、CT顯示局部無(wú)積液及腹腔膿腫,出院后3、6個(gè)月隨訪, 均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脾臟是腹腔臟器中最易受損器官, 大多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致,多為鈍性閉合性損傷, 以男性青壯年為多見(jiàn), 脾臟位于左季肋區(qū)肋弓深處, 位置固定, 在造受嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí), 脾臟較易受損, 往往損傷在Ⅲ級(jí)以上, 多合并其他損傷如肋骨骨折、胃腸破裂、腎臟及胰腺損傷等, 單純的脾破裂早期診斷不困難,但在多臟器損傷時(shí)往往存在診斷困難［6-9］。因此, 對(duì)于胸腹腔多發(fā)性外傷患者要反復(fù)彩超復(fù)查, 反復(fù)多次診斷性穿刺,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征, 嚴(yán)密觀察腹部體征變化, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積的變化, 防止脾破裂大出血導(dǎo)致休克, 甚至危及患者生命, 對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂患者早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵所在［10-12］。傳統(tǒng)對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂的治療為脾切除, 脾切除術(shù)能迅速止血, 術(shù)后效果明顯。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 對(duì)脾功能的研究深入及認(rèn)識(shí)的加深, 發(fā)現(xiàn)脾臟不僅有儲(chǔ)血、慮血、造血、毀血的功能, 還有抗腫瘤、抗感染和免疫的功能, 尤其發(fā)現(xiàn)脾切除的患者發(fā)生兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生率高出成常人群的50～200倍, 死亡率高達(dá)50%～55%, 說(shuō)明脾臟的免疫功能對(duì)人體非常重要, 對(duì)兒童更為重要［13-15］。

現(xiàn)在外科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂的治療已達(dá)成共識(shí), 在確保患者安全的基礎(chǔ)上, 盡可能的保留脾臟或者是最大限度的保留脾組織, 以保留脾功能。對(duì)于脾臟損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)患者可視病情采取非手術(shù)保脾治療, 保脾治療期間應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)病情變化, 并隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備, 尤其對(duì)于兒童、青年可適當(dāng)放寬條件, 因其脾包膜相對(duì)較厚彈性好, 有對(duì)破裂脾臟壓迫止血的作用。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者可采取手術(shù)修補(bǔ)、縫合、脾部分切除術(shù), 對(duì)于Ⅳ級(jí)患者, 視患者情況, 可采取脾切除術(shù), 選取健康完整部分, 去除包膜, 切片置大網(wǎng)膜內(nèi)固定, 至少保留脾組織的 1/3［16］。

本次研究結(jié)果顯示, 本組44例患者中, 5例非手術(shù)治療患者均成功保脾, 39例手術(shù)保脾患者, 其中1例脾部份切除患者術(shù)后出血, 再次開腹探查止血縫合后治愈, 余患者均順利康復(fù)?；颊咦≡簳r(shí)間為9～40 d, 出院前復(fù)查彩超、CT顯示局部無(wú)積液及腹腔膿腫, 出院后3、6個(gè)月隨訪, 均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述, 對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂患者, 應(yīng)綜合考慮患者的年齡、體質(zhì), 病情等因素, 符合保留脾臟條件的盡可能選擇保脾治療, 原則為搶救生命第一, 保留脾臟第二。

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