阮詩瑋運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散臨證思路探討※

● 陳曉玲 許勇鎮(zhèn) 阮詩瑋

阮詩瑋教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。阮師行醫(yī)三十余載，中西匯通，平素博覽群書，精悉經(jīng)典，善用經(jīng)方。當(dāng)歸芍藥散為漢代張仲景所創(chuàng)，臨床療效確切，阮師臨證時(shí)亦常用之。阮師提出當(dāng)歸芍藥散的方證病機(jī)可有血虛水盛、濕滯血瘀兩證，血水并治，臨證運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散時(shí)結(jié)合疾病機(jī)理變化，緊扣病機(jī)，擴(kuò)大當(dāng)歸芍藥散的應(yīng)用范圍。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，聆聽教誨，獲益頗豐?，F(xiàn)試將阮師加減運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療諸疾之思路、譴方用藥之特點(diǎn)介紹如下，倘有不當(dāng)之處，望予斧正。

1 當(dāng)歸芍藥散的方證病機(jī)認(rèn)識(shí)

當(dāng)歸芍藥散首見于《金匱要略》，《婦人妊娠病脈證并治第二十》指出：“婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！庇帧秼D人雜病篇》曰：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”明確提出當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、芍藥、澤瀉、茯苓組成，主要用于治療婦人妊娠或雜病所致腹痛。阮師認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散的臨證運(yùn)用并不拘于此，當(dāng)歸芍藥散為“血水并治”之劑，主要功效為養(yǎng)血活血、化濕利水。當(dāng)歸、川芎、芍藥入血分；白術(shù)、澤瀉、茯苓三藥入水分。以方測證，其所治療疾病的病位當(dāng)在水分、血分。血水皆治，不論血虛所致水濕停滯還是水濕內(nèi)阻引起的血?dú)獠簧鶠檠撍⒆C，及寒濕入絡(luò)留瘀或瘀血內(nèi)蓄久致水氣內(nèi)停導(dǎo)致濕滯血瘀證，兩者均是當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)癥。通過臨證觀察，我們發(fā)現(xiàn)患者起病均有水腫、小便不利、腰痛固定、舌淡胖或舌暗紅有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀等外在癥狀，但兩者之別在于病位有異，癥狀先后輕重之不同；在臨床上運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散緊扣其方證病機(jī)，辨別氣、血、水三者病變的輕重緩急，倘水濕泛濫為甚，可側(cè)重茯苓、白術(shù)、澤瀉化氣行水之效，若脈道澀滯或虧空，則調(diào)整歸芎芍之劑量，化瘀行水，和營充脈，臨證時(shí)調(diào)整原方中血分藥與水分藥的用量比例，適當(dāng)加減運(yùn)用，可獲良效。

氣、血、津液是構(gòu)成人體的精微物質(zhì)。三者關(guān)系密切，氣能布津液而行血液使脈隧流通；津血為陰又能涵養(yǎng)諸氣，不致耗散，故而各司其職。臨床上或有失血、失精家，或久病瘡瘍者常致營陰、津液耗傷，營血虧虛，則脈道不利，氣化失司，水氣內(nèi)生。恰如尤在涇在《金匱要略心典》論及“腹中急，乃血不足，而木反侵之也。血不足而水侵，則胎失其所養(yǎng)?！盵1]由此可知，尤在涇認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散方證的病機(jī)乃肝血虛弱，水氣乘機(jī)侵襲之證，亦即血虛水盛之證。臨床亦有病者水濕內(nèi)困，遷延歲月不去，日久傷及脾胃，脾胃者，后天之本也，若脾胃內(nèi)傷，而運(yùn)化功能減退，則無以化生精血津液，氣血乏源，脈絡(luò)虧虛，四肢百骸不得其養(yǎng)，這亦是歸屬血虛水盛范疇。倘有不慎感受寒濕、恣食生冷或久居濕地或素體痰濕過盛者，致中焦寒濕內(nèi)生，則中氣不運(yùn)，太陰不升，陽氣不運(yùn)，寒濕凝滯經(jīng)脈，則入絡(luò)留瘀，濕滯瘀阻，而百病由起。正如《靈樞·百病始生》中所云：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！贝藶闈駵鲋C。倘氣滯不通則津液的生成輸布障礙常致血分的失和，氣失斡旋，血分澀道，滯凝為瘀，水氣不利。恰如黃元御所云：“肝藏血而主疏泄，血性溫和而升散，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也。實(shí)則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀。”[2]今肝氣不調(diào)，血府凝澀，血液運(yùn)行不暢，日久影響三焦水道，三焦決瀆失司，津液不得其道，輸布、排泄發(fā)生障礙，久積成水，水濕充盛，殊途同歸，亦可衍變?yōu)闈駵鲎C。

2 當(dāng)歸芍藥散的運(yùn)用思路

阮師改當(dāng)歸芍藥散為湯用，臨床上使用該方，重在權(quán)衡血分、水分邪氣之偏頗。靈活加減，隨證化裁，合乎氣宜。若血虛致水濕泛濫者，應(yīng)當(dāng)養(yǎng)血和營以利水氣。此類病人不能一味利水消腫，徒利水以逐邪，則有傷陰之虞，久利則血分愈弱，陽氣不固，而水氣愈盛。《靈樞·本神》云：“陰虛則無氣，無氣則死矣?！贝酥^也。臨證時(shí)阮師常在當(dāng)歸芍藥散基礎(chǔ)上加用補(bǔ)血益氣之品，如雞血藤、益母草、黃芪、明黨參等藥。阮師尤喜用黃芪，據(jù)病情之輕重，酌情加減。運(yùn)用黃芪，一者能利水消腫而逐邪氣，又可補(bǔ)益肺脾之氣，使有形之血生于無形之氣，恢復(fù)氣立，是為對(duì)證之藥。臨床上可見于慢性腎臟衰竭患者因久病水濕蓄積，氣血失和，血分虛弱，治療應(yīng)利水與養(yǎng)血并重。此類患者往往病史長久，病勢纏綿，須把握好扶正與祛邪兩者的平衡，治療時(shí)利水逐邪又當(dāng)兼顧正氣，萬不可恣意孟浪，以免圖一時(shí)之快而僨事。濕滯血瘀患者，治當(dāng)疏肝活血，行氣利水，于當(dāng)歸芍藥散中加用王不留行、莪術(shù)、穿山甲、桃仁、紅花等活血化瘀之藥，使脈中瘀血盡去，而脈道通利，水氣自去。因活血之品有傷正之虞，故不可久用，當(dāng)中病即止。臨床上可見于腎病綜合征合并高凝狀態(tài)者。阮師認(rèn)為腎病綜合征患者，長期處于水氣內(nèi)盛的病理狀態(tài)，水濕內(nèi)阻，脈氣不遂，則血液凝滯，久而瘀血內(nèi)生形成血栓栓塞等癥，故而重在利水化濕，通利血脈以改善高凝狀態(tài)，這與臨床諸多醫(yī)生大力倡導(dǎo)的活血化瘀法有所不同。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1硬皮病案黃某，女，64歲，2016年09月10日初診。1年前反復(fù)手指腫脹拘緊，呈漸進(jìn)性，受寒時(shí)手指發(fā)紺僵硬，氣溫轉(zhuǎn)暖癥狀改善，自覺四肢皮膚增厚，于某三甲醫(yī)院行相關(guān)檢查診斷為“硬皮病”，未系統(tǒng)治療?？滔乱姡壕窬氲。砝Хα?，口渴心煩，背部皮膚紅斑，瘙癢甚，全身皮膚腫脹增厚，雙上肢十指為著，手足冰冷僵硬，雙下肢中度凹陷性浮腫。納可，寐一般，二便調(diào)，舌淡胖苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：暑濕(氣津兩傷)，治以益氣生津。處以清暑益氣湯加減治療。2016年10月8日復(fù)診：瘙癢已愈，但雙下肢中度凹陷性浮腫，四肢冰涼腫脹，雙手指屈伸僵硬，遇寒加重，得溫減輕，納可，寐安，二便尚調(diào)，舌暗有瘀點(diǎn)苔白脈弦。辨為：皮痹(濕滯血瘀)。處方：當(dāng)歸6g，赤芍15g，白芍15g，川芎6g，茯苓15g，白術(shù)6g，澤瀉15g，車前草15g，黃芪15g，陳皮6g，楮實(shí)子15g。7劑，水煎服。2016年10月15日三診：下肢浮腫消退，四肢末端腫脹改善，手指較前靈活，效不更方，原方加桂枝6g、豬苓15g。再進(jìn)14劑，隨訪諸癥改善，雙十指腫脹冰冷感好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)。

按結(jié)合阮師“六看”原則[3]，一者看時(shí)，患者雖初秋來診，但9月伏暑未去，暑濕傷脾，故見口渴心煩、身困乏力等，以清暑益氣湯加減健脾清暑。二診身舒心寬，暑濕之邪已祛，而手足冰冷、全身皮膚腫脹增厚、下肢中度凹陷性浮腫仍存。“六看”原則之二看地，病者久居閩地，潮濕氣候；三者觀人，病家面色晦暗，舌暗有瘀點(diǎn)為血瘀質(zhì)；四者察病，素有“硬皮病”痼疾；五者審癥，氣血運(yùn)行不暢，血瘀脈道，皮膚失其溫煦濡潤而生冰冷，雙手指屈伸冰冷、僵硬。血分澀道，滯凝為瘀，遷延水分而致水氣不利，雙下肢凹陷性浮腫，血分瘀滯水液內(nèi)停則舌暗有瘀點(diǎn)苔白，脈弦；六者辨證，證屬濕滯血瘀之證?！稄埵厢t(yī)通》有云：“凡肢體不知痛癢、麻木，乃濕痰死血頑痹于經(jīng)絡(luò)，當(dāng)治以本法?！奔椿钛觥⒗瘽瘛Ｒ援?dāng)歸、赤白芍、川芎活血化瘀，行血之滯；茯苓、白術(shù)、澤瀉淡滲利濕，楮實(shí)子、車前草利水道除濕痹；黃芪、陳皮益氣理氣。三診患者四肢漸知溫意，諸癥改善，知藥已中的，原方加桂枝、豬苓續(xù)服。豬苓溫陽化氣，利水消腫，桂枝行血溫腎，“枝以達(dá)肢”，又可引藥達(dá)所，上行四肢末。

3.2糖尿病腎病案林某，男，63歲，2015年5月23日初診?！疤悄虿∧I病”病史10余年。5年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查和治療，浮腫消退后出院，出院后反復(fù)浮腫，遍及全身，為進(jìn)一步治療，來診我處。辰下：面色蒼白，眼瞼浮腫如臥蠶，雙下肢、腹部重度浮腫，平素口服利尿劑后尿量約1700～1800mL，含大量泡沫，大便2次/日，質(zhì)稀，納少，輾轉(zhuǎn)難眠，盜汗，舌淡紅苔光剝，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐135umol/L，尿素氮12.2mmol/L，白蛋白17.9g/L，血紅蛋白112g/L。既往病史：“2型糖尿病”13年余，“高血壓病”12年余，平素規(guī)律注射“諾和銳30R”控制血糖，未服降壓藥。四診合參，中醫(yī)診斷為水腫病(血虛水盛證)。處方：當(dāng)歸10g，赤芍15g，白芍15g，川芎6g，茯苓15g，白術(shù)10g，澤瀉15g，車前草15g，木瓜15g，六月雪15g，生黃芪15g，陳皮6g。7劑。2015年5月30日二診：諸癥改善，雙下肢中度浮腫，胃脘脹悶，食欲下降，伴腰背部酸軟，夜寐改善，時(shí)盜汗，口干，疲乏，大便成形，1～2次/日，小便每日約2100～2300mL，舌淡紅少苔，脈細(xì)。原方加太子參15g，麥冬15g，五味子3g，牛膝15g，大腹皮6g，生姜3片，大棗3枚。7劑。隨后，在本方基礎(chǔ)上，黃芪逐漸加至100g煎服。2015年8月22日復(fù)診：患者病情穩(wěn)定，全身浮腫減輕，睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，訴復(fù)查腎功能指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，未見詳單未予記錄。

按患者既往恣意嗜食，痰濕內(nèi)生，日久濕郁生熱，中焦戕害，發(fā)為“消渴病”。消渴日久病進(jìn)，出現(xiàn)水腫、尿濁等癥，遷延及腎，恰如《景岳全書》云：“下消者，下焦病也。小便黃赤，為淋為濁。如膏如脂……其病在腎?！敝薪故芎Γ渥冇卸?。一者脾虛則氣血生化乏源，血分不充，機(jī)體失于濡養(yǎng)，故面色蒼白，氣血虧虛心神失養(yǎng)而輾轉(zhuǎn)難寐。脾氣虛餒，不能升清，谷氣下流，精微下注則見泡沫尿。二者脾為后天之本，后天充養(yǎng)失司，久及腎陰，腎精虧竭，經(jīng)云：“陰虛則無氣”，腎氣化生不足，氣化有異，腎關(guān)開闔不利，水道失于決瀆，水濕泛濫而腫，加之脾氣虧虛，水濕不運(yùn)，患者周身嚴(yán)重浮腫，血水同病。病患利尿之品用之已久，陰火式微，“末者，病魔經(jīng)久，邪氣凌盛，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”正氣見衰，邪正僵持，故治以扶正，兼以祛邪，補(bǔ)血養(yǎng)陰利水并重兼以行氣。川芎、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血之虛、活血生血；茯苓、白術(shù)健中，澤瀉、六月雪、車前草利濕，邪有出路；木瓜酸甘養(yǎng)陰，防利水太過傷陰。二診來復(fù)，浮腫減輕，知藥證相符，新發(fā)口干不適，胃脘脹悶，乃傷陰氣滯征象，故原方加太子參、麥冬、五味子斂汗而滋腎水；大腹皮行無形之滯氣，消除胃脘脹悶；加大黃芪用量，一為祛邪，二為生有形之血于無形之氣。

3.3慢性腎炎案鄭某，女，41歲，2016年7月30日來診。主訴：反復(fù)雙下肢水腫2年，加重伴小便短少1月余。辰下：雙下肢中度浮腫，按之凹陷，尿量減少(每日約1000mL)，疲乏無力，不思飲食，口干喜熱飲，口臭，寐可，大便3～4次/日，質(zhì)軟不成形，平素情志不暢，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫病(血虛水盛證)。處方：川芎6g，白術(shù)6g，茯苓15g，澤瀉12g，木瓜15g，甘草3g，滑石15g，車前子15g。14劑。2016年8月15日復(fù)診：癥狀悉減，雙下肢輕度浮腫，小便量多，時(shí)有口干、乏力，納寐尚可，大便稀溏，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。處方守前加薏苡仁20g，10劑續(xù)服。

按《金匱要略》云：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。”病患久病水腫，經(jīng)云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，又“中氣不足，則溲為之變”，脾虛不能制水，三焦水濕壅盛見水液泛濫肌表，雙下肢浮腫，小便不利；脾為濕困，難乘胃土之精，四肢無所稟，故疲乏無力，不能為胃行其津液，無以上乘，見口干；脾陽不振，清濁不分，則大便稀溏；土虛則肝木來犯，故患者情志不暢；又仲景云：“寸口脈沉而遲，沉則為水……”，脈沉者有水，脈細(xì)者，血分不足，故見如上舌脈?！把焕麆t為水”，病家久病脾胃內(nèi)傷，中氣虧虛，氣血生化乏源，而致血分虛弱，血少陰虧火生，脈道不利，氣化失職，水液內(nèi)停。其次，脾虛病水，水病氣化不復(fù)有殃及血分，血分不利，脈道不隧招致水停，兩者纏綿互繞，病情難愈。治以健脾養(yǎng)血，活血利水，遵“謹(jǐn)守病機(jī)，異病同治”的原則，處以當(dāng)歸芍藥散加減，全方三血三水相濟(jì)并用，共調(diào)肝脾，暢血脈利水濕。二診癥緩，邪氣雖減，正氣未復(fù)，加用薏苡仁健脾利水，守方續(xù)服。

3.4月經(jīng)紊亂案徐某某，女，35歲，2015年2月14日來診，慢性腎炎患者。訴平素月經(jīng)不規(guī)律?；颊?年前產(chǎn)子期間大出血，產(chǎn)后來經(jīng)，月經(jīng)2～3個(gè)月一至或1個(gè)月一至。經(jīng)量少，7～10天結(jié)束，色黯紅伴有血塊，質(zhì)黏稠，無異味，無痛經(jīng)史。辰下神疲乏力，顏面浮腫，四肢畏冷，雙足甚。尿中泡沫多，口干口苦，納寐可，舌淡苔黃(染苔)，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)紊亂(血虛水盛證)。處方：生地黃15g，當(dāng)歸6g，赤白芍各15g，川芎6g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉15g，甘草3g，夏枯草15g，毛柴胡6g，香附6g，車前草15g。14劑，水煎服。復(fù)診浮腫消退，宗前法加養(yǎng)血補(bǔ)益之品續(xù)服月余，3個(gè)月后訴月經(jīng)漸以規(guī)律。

按《婦人良方》有云：“人之生，以氣血為主，人之病，未有不先傷其氣血者?！被颊弋a(chǎn)后元?dú)獯髠瑲庋銚p，沖任虧盈以致月經(jīng)來潮紊亂。血分虛弱未予調(diào)理，血不足而水侵，久則脈道不利，氣化失職，水濕腫滿潴留，發(fā)于顏面；津液輸布障礙，無以上承則見口干口苦。辨為血虛水盛證，當(dāng)和營養(yǎng)血，利水化濕調(diào)經(jīng)。用當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血疏肝；香附調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)血行氣；以茯苓、澤瀉、車前草利水消腫；白術(shù)健脾，培土制水，改善血虛水泛之象。合方共奏養(yǎng)血疏肝、健脾利水之效。