黃磷吸入中毒合并急性呼吸窘迫綜合征的監(jiān)測(cè)與護(hù)理策略分析

李穎

黃磷屬于劇毒物, 多見于工農(nóng)業(yè)及醫(yī)藥業(yè)。當(dāng)人體在日常生活中吸入一定濃度或一定劑量黃磷后, 患者會(huì)產(chǎn)生明顯毒性反應(yīng)。黃磷及其化合物可經(jīng)由呼吸道、皮膚及消化道等途徑進(jìn)入人體, 當(dāng)黃磷經(jīng)由呼吸道吸入, 則會(huì)對(duì)氣道、支氣管造成損傷引起呼吸道灼傷和吸入性化學(xué)損傷［1］, 進(jìn)而導(dǎo)致以ARDS為主要特征的一系列臨床病理表現(xiàn)。本文通過回顧性分析36例黃磷吸入中毒合并ARDS患者的臨床監(jiān)測(cè)及護(hù)理要點(diǎn), 以便提供可靠參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2017年3月本院收治的36例黃磷吸入中毒合并ARDS患者, 其中男20例, 女16例,年齡24～43歲, 平均年齡(31.58±3.81)歲。所有患者均有1～2 h的密閉環(huán)境中接觸黃磷史, 且在脫離有毒環(huán)境后發(fā)病,發(fā)病時(shí)間0.5～15.0 h。入院X線胸片檢查顯示有明顯增多的肺紋理, 且肺部有網(wǎng)狀浸潤(rùn)影；患者均伴隨不同程度的呼吸困難及發(fā)紺, 氧合指數(shù)41～127 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),肺部聽診有明顯濕啰音, 符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊邔?duì)研究?jī)?nèi)容充分知情并簽署授權(quán)書, 符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法 所有患者均予以呼吸及營(yíng)養(yǎng)支持, 并予以生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和護(hù)理, 具體如下。

1.2.1 急救及監(jiān)測(cè) 患者入院后密切監(jiān)測(cè)生命體征, 予以面罩吸氧、抗感染、氣道濕化及心肌營(yíng)養(yǎng)；患者在入院后12～48 h出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重, 予以經(jīng)口鼻氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣, 呼吸頻率為12～20次/min, 吸氣及呼氣比2.0, 調(diào)整氧濃度及潮氣量分別為40%～50%、5～7 ml/kg；若患者的動(dòng)脈血氧分壓達(dá)到80 mm Hg且血氧飽和度＞90%,且此指征穩(wěn)定＞12 h, 可逐漸降低呼吸末正壓, 直至最后停用。同時(shí)予以大劑量甲強(qiáng)龍(主要成分為大劑量糖皮質(zhì)激素)沖擊治療, 劑量控制在250～500 mg/d, 同時(shí)予以血必凈注射液注射治療, 注射劑量為100～200 ml/d。

1.2.2 護(hù)理措施 ①通氣護(hù)理：通氣過程中應(yīng)密切關(guān)注呼吸機(jī)通氣管道是否存在受壓、扭曲情況, 氣管插管者是否有打折、嘔吐致食物反流等異常情況；同時(shí)采用生理鹽水48 ml+氨溴索20 mg持續(xù)微量泵注, 泵入速率為2～3 ml/h, 稀釋痰液并注意及時(shí)將痰液排出, 可將無菌蒸餾水向氣道內(nèi)滴入以刺激咳嗽、促進(jìn)痰液排出, 滴入量以2～4 ml/次為宜。同時(shí)還需注意觀察呼吸機(jī)管道內(nèi)是否有積水, 并將牙墊和插管一起固定, 預(yù)防誤吸。②營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者的實(shí)際情況采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng), 對(duì)于存在自主吞咽反應(yīng)且胃腸道無中毒反應(yīng)者可選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 其他患者可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容物應(yīng)予以高蛋白、易消化及高熱量飲食；而腸外營(yíng)養(yǎng)則以氨基酸、脂肪乳等能量合劑為主要成分。在營(yíng)養(yǎng)支持過程中, 需定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、電解質(zhì)變化情況,預(yù)防人體發(fā)生代謝紊亂。③預(yù)防感染護(hù)理：對(duì)氣管切開或機(jī)械通氣患者予以吸痰處理時(shí), 應(yīng)注意嚴(yán)格遵從無菌操作原則,盡量選用一次性用具, 如無一次性吸痰用具則確保在取用前對(duì)用具予以完全消毒, 并定期對(duì)痰液予以痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；在通氣過程中還應(yīng)注意加強(qiáng)口腔護(hù)理, 根據(jù)患者情況選擇合適的抗生素, 從而有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎, 降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)患者的機(jī)械通氣方式及住院時(shí)間, 并統(tǒng)計(jì)是否有死亡病例。

2 結(jié)果

36例患者均取得滿意的搶救效果。其中26例予以氣管插管, 10例采取氣管切開, 均接受機(jī)械通氣。所有患者均予以營(yíng)養(yǎng)支持, 其中22例一次性成功脫機(jī)。患者住院6～13 d后痊愈出院, 平均住院時(shí)間(8.46±2.17)d。無死亡病例。

3 討論

黃磷的化學(xué)性質(zhì)極不穩(wěn)定, 在空氣中極易發(fā)生自燃生成三氧化物及五氧化物, 而黃磷蒸汽在潮濕空氣中可直接發(fā)生氧化形成磷酸和次磷酸, 而磷酸和次磷酸則可以蒸汽或粉塵狀吸入人體, 刺激呼吸道黏膜, 進(jìn)而導(dǎo)致支氣管黏膜細(xì)胞壞死而引發(fā)急性肺損傷和ARDS［2-5］。黃磷的氧化物還具有強(qiáng)腐蝕性, 可對(duì)肺泡屏障造成破壞, 導(dǎo)致肺泡壁上皮細(xì)胞壞死而引起肺彌散性功能障礙及化學(xué)性肺炎。另外, 黃磷及其化合物在進(jìn)入人體后還會(huì)產(chǎn)生磷化氫, 對(duì)于細(xì)胞酶的作用顯著,可影響細(xì)胞代謝功能而導(dǎo)致組織細(xì)胞出現(xiàn)大面積缺氧, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)性的呼吸困難, 即便是接受有效治療, 患者仍可能出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。因此, 對(duì)于黃磷吸入中毒并ARDS患者的救治原則是予以機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持, 并予以補(bǔ)液促進(jìn)機(jī)體代謝的正常［6-8］。

本次研究中, 作者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)36例患者在接受呼吸支持、護(hù)理監(jiān)測(cè)及急救處理后, 均取得滿意的搶救效果,其中26例予以氣管插管, 10例采取氣管切開, 均接受機(jī)械通氣。所有患者均予以營(yíng)養(yǎng)支持, 其中22例一次性成功脫機(jī)?；颊咦≡?～13 d后痊愈出院, 平均住院時(shí)間(8.46±2.17)d。無死亡病例。與韋衛(wèi)琴［9］研究結(jié)論基本一致, 充分證實(shí)了對(duì)黃磷吸入中毒并ARDS患者予以有效急救監(jiān)測(cè)及針對(duì)性護(hù)理的確切效果。

在予以急救護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①呼吸機(jī)輔助通氣過程中,選擇合適的通氣模式和呼吸機(jī)參數(shù)十分重要, 因此在通氣過程中需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo), 并據(jù)此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù), 由于ARDS患者往往同時(shí)合并肺不張及肺水腫, 故主張調(diào)整潮氣量為5～7 ml/kg予以通氣；②黃磷吸入中毒并ARDS患者的機(jī)體多處于高代謝狀態(tài), 常規(guī)攝入患者會(huì)處于負(fù)氮平衡狀態(tài),不利于恢復(fù), 故需注意維持低血容量并補(bǔ)液維持負(fù)平衡, 同時(shí)也需注意控制補(bǔ)液量。有學(xué)者認(rèn)為, 可根據(jù)動(dòng)脈壓、尿量等末梢灌注指標(biāo)作為觀察值, 據(jù)此評(píng)估最適宜的補(bǔ)液量［10］。此觀點(diǎn)可作為繼續(xù)深入研究的一個(gè)重點(diǎn)。

綜上所述, 針對(duì)黃磷吸入重度合并ARDS患者予以急救時(shí), 應(yīng)注意全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征, 在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血氧分壓水平, 同時(shí)從營(yíng)養(yǎng)支持、通氣護(hù)理、感染預(yù)防護(hù)理等方面采取干預(yù), 以便能更好幫助改善患者預(yù)后, 臨床上需對(duì)此引起充分重視。

［1］ 白冰.黃磷吸入中毒合并急性呼吸窘迫綜合癥的護(hù)理.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 35(6):652-653.

［2］ 祁文娟.急性吸入性黃磷中毒并發(fā)ALI/ARDS的綜合救治.重慶醫(yī)科大學(xué), 2013.

［3］ 俞繼芳, 金小慧, 劉剛, 等.吸入性中毒致急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù), 2009, 8(1):56-57.

［4］ 祁文娟, 劉瓊.急性吸入性黃磷中毒并發(fā)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的綜合救治.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013(12):1532-1533.

［5］ 陳瑞平, 武華軍, 趙倩茹.分化綜合征合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志, 2016, 31(9):43-44.

［6］ 胡慧.急性呼吸窘迫綜合征研究現(xiàn)狀、治療進(jìn)展及護(hù)理策略.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2007, 13(31):3070-3072.

［7］ 樂曉平, 王玲琳, 沈世豪.急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)和護(hù)理.社區(qū)衛(wèi)生保健, 2002(2):131-134.

［8］ 華燕萍, 陳亞萍, 王芳.急性呼吸窘迫綜合征患兒的急救護(hù)理(24例).醫(yī)療裝備, 2016, 29(11):168-169.

［9］ 韋衛(wèi)琴.黃磷吸入肺損傷及呼吸窘迫綜合征與組織細(xì)胞凋亡.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 34(1):21-25, 29.

［10］ 孫杰, 張小坤, 張麗麗.分化綜合征合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(2):190-192.