互聯(lián)網(wǎng)+在醫(yī)保費(fèi)用控制領(lǐng)域的應(yīng)用

尚文剛

摘 要 在新醫(yī)改、新農(nóng)合醫(yī)保全國(guó)推行的形勢(shì)下，醫(yī)院管理體制以及醫(yī)療成本、病患支付必將出現(xiàn)新一輪的變革，目前互聯(lián)網(wǎng)+正是新經(jīng)濟(jì)的浪潮，本文探索在新一輪的醫(yī)療改革中，利用互聯(lián)網(wǎng)+的概念，DRGs知識(shí)、大數(shù)據(jù)分析等使用計(jì)算機(jī)技術(shù)探索一些有效的管理手段。從而為病患、醫(yī)院以及社會(huì)各個(gè)層面提供更有效的服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 互聯(lián)網(wǎng)+ DRGs 大數(shù)據(jù) 醫(yī)?？刭M(fèi)

1 引言

2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布信息：2017年新農(nóng)合基本實(shí)現(xiàn)跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)。按照國(guó)家的相關(guān)政策推進(jìn)，醫(yī)保病人實(shí)現(xiàn)將可以在全國(guó)各家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)當(dāng)?shù)貙?shí)時(shí)異地結(jié)算，醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)將支持全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。

盡管醫(yī)保結(jié)算全面推開，但是一般人，包括病患、甚至醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)生也未必對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)很熟悉；然而，病患以及醫(yī)生在整個(gè)診療過程中對(duì)于醫(yī)保是如何結(jié)算的并不能很好地得到理解，往往要等到病人診療過程結(jié)束；才可以獲知醫(yī)保結(jié)算中的報(bào)銷費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)保局等政府部門對(duì)于跟醫(yī)院的結(jié)算并不是實(shí)報(bào)實(shí)銷的，而是設(shè)定 “總額控制”“人均定額”等上限控制方式。這無疑會(huì)給并不知情的醫(yī)療供需方帶來困惑。一方面病患希望在診療過程中實(shí)時(shí)了解個(gè)人的消費(fèi)報(bào)銷情況。另一方面，醫(yī)生也希望能實(shí)時(shí)知道病患醫(yī)保的結(jié)算情況，以免產(chǎn)生太多“超標(biāo)”情況，給醫(yī)院帶來巨大損失。

經(jīng)多家三家醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)調(diào)研；廣東省內(nèi)，大部分的三甲醫(yī)院都因未能做到有效費(fèi)用控制而造成醫(yī)保報(bào)銷超標(biāo)的情況。醫(yī)院超額虧損一般情況下都超過百萬甚至過千萬。

本文通過相關(guān)大數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+的一些概念和計(jì)算機(jī)技術(shù)，探索一些能改善醫(yī)院醫(yī)保超標(biāo)情況，促進(jìn)醫(yī)患溝通的計(jì)算機(jī)、手機(jī)應(yīng)用。

2 系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

醫(yī)保信息提醒系統(tǒng)是基于Java平臺(tái)、微信開發(fā)框架Wechat Framework.以及微軟Sql-server數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)以及其分析平臺(tái)搭建。

Java語(yǔ)言具有功能強(qiáng)大和簡(jiǎn)單易用兩個(gè)特征。Java語(yǔ)言作為靜態(tài)面向?qū)ο缶幊陶Z(yǔ)言的代表，極好地實(shí)現(xiàn)了面向?qū)ο罄碚?，允許程序員以優(yōu)雅的思維方式進(jìn)行復(fù)雜的編程。

SQL Server是由Microsoft開發(fā)和推廣的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)（DBMS）

具體技術(shù)架構(gòu)圖如圖1所示。

2.1 系統(tǒng)框架圖

通過建立大數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，分別收集HIS系統(tǒng)、DRGs病歷信息、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、以及提醒規(guī)則信息形成大數(shù)據(jù)信息，再通過運(yùn)算服務(wù)器的計(jì)算，算出需要對(duì)用戶進(jìn)行提醒的信息并推送到用戶的手機(jī)上，如圖2所示。

2.2 系統(tǒng)安全性設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)身份驗(yàn)證的方法

HTTP 是一種沒有狀態(tài)的協(xié)議，也就是它并不知道是誰(shuí)是訪問應(yīng)用。這里我們把用戶看成是客戶端，客戶端使用用戶名還有密碼通過了身份驗(yàn)證，不過下回這個(gè)客戶端再發(fā)送請(qǐng)求時(shí)候，還得再驗(yàn)證一下。

基于 Token 的身份驗(yàn)證方法

使用基于 Token 的身份驗(yàn)證方法，在服務(wù)端不需要存儲(chǔ)用戶的登錄記錄：

（1）客戶端使用用戶名跟密碼請(qǐng)求登錄；

（2）服務(wù)端收到請(qǐng)求，去驗(yàn)證用戶名與密碼；

（3）驗(yàn)證成功后，服務(wù)端會(huì)簽發(fā)一個(gè) Token，再把這個(gè) Token 發(fā)送給客戶端；

（4）客戶端收到 Token 以后可以把它存儲(chǔ)起來，比如放在 Cookie 里或者 Local Storage 里；

（5）客戶端每次向服務(wù)端請(qǐng)求資源的時(shí)候需要帶著服務(wù)端簽發(fā)的 Token

服務(wù)端收到請(qǐng)求，然后去驗(yàn)證客戶端請(qǐng)求里面帶著的 Token，如果驗(yàn)證成功，就向客戶端返回請(qǐng)求的數(shù)據(jù)。

3 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)開發(fā)的用戶對(duì)象主要有：醫(yī)保病人、臨床一線管床醫(yī)生、醫(yī)保管理病人

系統(tǒng)開發(fā)面向的主要事務(wù)為醫(yī)?；颊咴谧≡哼^程中的信息管理以及醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保病人的一些歷史數(shù)據(jù)的利用，通過數(shù)據(jù)匯集分析，給予不同用戶以關(guān)注的結(jié)算信息，結(jié)算申報(bào)信息、定額使用等情況的實(shí)時(shí)顯示，增加用戶在獲取醫(yī)保了復(fù)雜結(jié)算信息的友好度。

3.1 患者醫(yī)保結(jié)算模塊

3.1.1 患者醫(yī)保登記就診信息

患者在登住院時(shí)，可通過掃描二維碼獲得信息查看頁(yè)，通過輸入相關(guān)個(gè)人信息，獲得本次住院的醫(yī)保相關(guān)信息，如醫(yī)保參保狀態(tài)、年度使用余額、參保年限等，如圖3所示。

3.1.2 患者就醫(yī)診療項(xiàng)目信息

系統(tǒng)將病人本次住院的相關(guān)使用到的項(xiàng)目如清單本顯示在系統(tǒng)中，在有新的費(fèi)用產(chǎn)生時(shí)還會(huì)進(jìn)行及時(shí)提醒，讓患者隨時(shí)可以知道自己的診療項(xiàng)目情況，如圖4所示。

3.1.3 患者住院醫(yī)保預(yù)結(jié)算信息

通過系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)的運(yùn)算，在患者仍在院診療的時(shí)期，即可實(shí)施查詢出醫(yī)保預(yù)結(jié)算的內(nèi)容，包括預(yù)計(jì)患者出院時(shí)候醫(yī)保中心將為患者的統(tǒng)籌起付線，統(tǒng)籌支付的費(fèi)用，自費(fèi)費(fèi)用，以及自負(fù)費(fèi)用等，系統(tǒng)參數(shù)如圖5所示。

3.1.4 患者醫(yī)保實(shí)際結(jié)算信息

當(dāng)患者住院治療結(jié)束，與醫(yī)院結(jié)清費(fèi)用后可實(shí)時(shí)收到系統(tǒng)的信息提醒，列出本次住院的結(jié)算清單，結(jié)算情況等。其中如圖6所示。

3.2 管床醫(yī)生工作信息模塊

3.2.1 醫(yī)?；颊咝畔⒁挥[表

通過手機(jī)客戶端，可查看當(dāng)前所在管床病區(qū)的所有醫(yī)保病患信息，包括病患的基本個(gè)人資料，入院診斷、病人醫(yī)保狀態(tài)，如圖7所示。

3.2.2 醫(yī)?；颊邔?shí)時(shí)信息查看

醫(yī)生可通過手機(jī)客戶端實(shí)時(shí)查看病患的醫(yī)保預(yù)結(jié)算模塊，包括患者起付線、當(dāng)前消費(fèi)額，以及通過大數(shù)據(jù)分析結(jié)合DRGs病例分型信息，給出過往該病人所住床位對(duì)應(yīng)的病種的平均費(fèi)用值，常規(guī)住院天數(shù)等，醫(yī)生可根據(jù)同類情況安排對(duì)應(yīng)的治療，同時(shí)，也通過系統(tǒng)信息提示病患可通過選擇哪種單病種等不同的結(jié)算方式以達(dá)到報(bào)銷的最大額度。如圖8所示。

3.2.3 科室定額使用情況一覽表

管床醫(yī)生可通過科室結(jié)算情況查看當(dāng)前，科室的二次額度分配情況，使用量以及剩余量，同時(shí)可以看到人均費(fèi)用的報(bào)銷趨勢(shì)。如圖9所示。

3.2.4 信息預(yù)警

系統(tǒng)通過微信的消息模塊實(shí)時(shí)超標(biāo)病人，自費(fèi)藥比例過高的病患數(shù)提供給醫(yī)生。使醫(yī)生可對(duì)一些有誤的情況做及時(shí)的調(diào)整，如圖10所示。

3.3 醫(yī)保監(jiān)控管理模塊

該模塊主要面向醫(yī)保管理辦公室、或相關(guān)管理部門開發(fā)，目的是通過更宏觀的數(shù)據(jù)做相應(yīng)的醫(yī)保政策調(diào)整，其中包括醫(yī)院與結(jié)算中心的結(jié)算預(yù)測(cè)，定額使用趨勢(shì)，在相關(guān)數(shù)據(jù)觸及紅線時(shí)馬上通過綁定的相關(guān)微信號(hào)進(jìn)行及時(shí)通知，以做事中管理。如圖11所示。

3.3.1 醫(yī)保結(jié)算分析統(tǒng)計(jì)分析

分別有全院的結(jié)算分析以及科室的結(jié)算分析，如圖12所示。

3.3.2 預(yù)警提醒

分對(duì)于超量使用定額，或平均費(fèi)用同比過快的提醒，如圖13。

4 結(jié)語(yǔ)

系統(tǒng)通過互聯(lián)網(wǎng)+概念，結(jié)合醫(yī)保政策、DRGs病例分型概念、HIS結(jié)算系統(tǒng)等多個(gè)范疇內(nèi)容，結(jié)合計(jì)算機(jī)編程提高病患與醫(yī)院、病患與醫(yī)生的信息互動(dòng)，從而改善醫(yī)患關(guān)系，并提出在主要以事前和事中為控制重點(diǎn)，把過度醫(yī)療扼殺在萌芽狀態(tài)，為新醫(yī)改提供的有力支持。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015.

作者單位

廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息工程學(xué)院 廣東省東莞市 523000endprint