碳酸氫鈉聯(lián)合血液灌流治療1例特重度賽丹中毒患者護(hù)理體會

于秀勤 李勇 高雅

（阜陽市人民醫(yī)院急診科 安徽 阜陽 236000）

現(xiàn)得我科2018年3月27日收治1例特重度賽丹中毒患者整個護(hù)理康復(fù)過程報告如下：

1.病例資料

患者 女 41歲，已婚，吊車駕駛員，平素體健。此次系（代）“服賽丹量不詳伴昏迷抽搐呼吸困難約2小時”（后證實服1瓶量約200ml）于2018-03-27 12:19轉(zhuǎn)至我院。

現(xiàn)病史：患者于3月27日上午11時許被家人發(fā)現(xiàn)服賽丹具體量不詳，后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為刺鼻類似二氧化硫味液體胃內(nèi)容物，遂被家人急送至就近醫(yī)院，途中約10分鐘后患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作肢體抽搐，意識不清，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，持續(xù)2～3分鐘。后患者意識不清加重，頻繁抽搐伴呼吸費(fèi)力，約30分鐘到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時患者出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)直性肢體抽搐，呼吸困難，當(dāng)?shù)赜枰园捕o推并行經(jīng)口氣管插管球囊輔助通氣及洗胃灌腸等處理（具體不詳）。后為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者頻繁強(qiáng)直性肢體抽搐。至我院時查體：T 37.7℃，P 120次/分，血壓142/89mmHg，中度昏迷，經(jīng)口氣管插管球囊輔助通氣，雙瞳孔等大同圓直徑約3.5mm，對光反射遲鈍，雙眼球向上凝視，頻繁強(qiáng)直性抽搐，口腔出血（后期證實舌部咬傷，4顆下門齒牙根斷裂），雙肺呼吸音粗可聞及啰音，HR 120次/分，律齊，病理性反射未明顯引出。當(dāng)時急予以安定10毫克靜推聯(lián)合力月西5毫克靜推及連接呼吸機(jī)，控搐效果差，后羅庫溴銨5毫克靜推至患者抽搐控制并甘露醇，呋塞米，碳酸氫鈉等對癥應(yīng)用。在呼吸機(jī)及鎮(zhèn)靜肌松藥物應(yīng)用下再次徹底機(jī)器洗胃，肥皂水灌腸。輔助檢查：急查ECG，血?dú)?乳酸，血常規(guī)，肝腎心肌酶電解質(zhì)葡萄糖，BNP，PCT,凝血功能等及抽搐控制后頭顱+胸部CT?；颊呷胱〖痹\ICU后，予呼吸機(jī)輔助呼吸、魯米娜、咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨、控制抽搐；行血液灌流2次、導(dǎo)泄，清除毒物；碳酸氫鈉糾正酸中毒，甘露醇。速尿利尿減輕腦水腫，冰帽降溫減輕腦細(xì)胞損害，經(jīng)過治療患者2天后神志轉(zhuǎn)清、抽搐癥狀控制、酸解失衡及電解質(zhì)紊亂基本正常、乳酸正常、予流質(zhì)飲食。第三天停機(jī)拔管，病情控制尚穩(wěn)定，第七天遷出EICU。門診血?dú)猓篜H 6.80、PCO251mmHg、PO260mmHg、K+5.0mmol/L、Lac 15.0mmol/L。兩小時后：PH 7.55、PCO235mmHg、PO2109mmHg、K+2.2mmol/L、Lac 9.4mmol/L。6 小時后：PH 7.54、PCO235mmHg、PO2 199mmHg、K+2.14mmol/L、Lac 3.8mmol/L。20小時后：PH 7.42、PCO231mmHg、PO2102mmHg、K+3.5mmol/L、 Lac 0.9mmol/L。

2.護(hù)理

2.1 氣管插管

呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理：保持呼吸道通暢，觀察分泌物顏色、性質(zhì)、氣味和量，觀察氣管插管位置和氣囊充盈度。加強(qiáng)氣道濕滑，吸痰時注意無菌操作，前后均予純氧2min。吸痰時密切又觀察病人面色、心率、血氧飽和度，記錄痰液的性質(zhì)、量及顏色。做好口腔護(hù)理，采用口腔擦拭法和沖洗法相結(jié)合的口腔護(hù)理法，保持口腔清潔，防止真菌感染。加強(qiáng)翻身拍背，床頭抬高30°～45°，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

2.2 血液灌流護(hù)理

密切觀察患者有無血壓異常，因血液灌流過程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，易發(fā)生低血壓、心率加快等癥狀。如出現(xiàn)血壓降低、心率加快，均可通過調(diào)整血流量和用藥后順利完成治療。同時觀察有無管路滑脫、扭曲、插管部位有無滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)現(xiàn)上述情況時及時匯報醫(yī)生處理。拔針后應(yīng)按壓半小時以上，確定不出血后才能放松。

2.3 安全護(hù)理

患者抽搐時勿用力按壓肢體，給予保護(hù)性約束，加床擋，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)定藥物應(yīng)用（魯米娜、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、羅庫溴銨）并做好記錄。

2.4 飲食護(hù)理

患者在住院期間早期予禁食水，后予鼻飼流質(zhì)，恢復(fù)期患者能自理，護(hù)士及家屬只需在床旁稍輔助，以流質(zhì)營養(yǎng)豐富的食物為宜。

2.5 心理護(hù)理

針對該患者恢復(fù)期主要是心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮、絕望情緒，給予親情支持，使患者感受到被愛被關(guān)懷，從家庭矛盾中走出，否則很有可能導(dǎo)致患者第2次輕生事件發(fā)生，引起不良后果。

3.結(jié)論

賽丹中毒的主要靶器官是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)患者在急性中毒癥狀控制后逐漸表現(xiàn)出認(rèn)知、情感、記憶、語言、視覺——運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙[3]。賽丹對心臟的直接毒害及抽搐引起缺氧，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重心律失常，亦是賽丹中毒的常見死亡原因。雖然賽丹可導(dǎo)致肝腎損害，但很少死于肝腎衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害往往是患者家人放棄的最常見原因。急性重癥賽丹中毒病情危重，病死率、致殘率均高，無特殊解毒劑，該患者經(jīng)早期徹底洗胃、積極改善通氣、迅速鎮(zhèn)靜肌松聯(lián)合應(yīng)用控制抽搐、血液灌流清除毒物、碳酸氫鈉糾正酸中毒、亞低溫腦保護(hù)及適宜堿性環(huán)境是有效治療措施。通過積極治療護(hù)理，恢復(fù)良好，無后遺癥發(fā)生，痊愈出院。