血液冷鏈對血液成分質(zhì)量的影響*

李 哲，劉 洋，張 榮，任天紅，張翠召

（河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

血液和血漿的貯存和運輸屬血液冷鏈系統(tǒng)中的重要環(huán)節(jié)，血液從獻血者身體到患者身體過程的溫度控制稱為冷鏈管理，其目的是盡可能采用能維持血液和血漿各項功能的安全方法。從采血、成分血的加工、制備、運輸、儲存、發(fā)放到臨床使用的全過程，管理和組織血漿、血液的運輸及儲存的人員，以及儲存、運輸血漿及血液的設備，在這個復雜的流程中由血液冷鏈貫穿始末。不論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響血液質(zhì)量。血液冷鏈決定著血液的質(zhì)量及輸血的有效性和安全性。

1 血液的儲存要求

根據(jù)《血液儲存要求》WS399-2012（簡稱《要求》）要求：有足夠的照明光源；當血液存放區(qū)儲存血液時間≥24 h時必須有雙路供電或者有應急發(fā)電設備；血液存放區(qū)應隔離、衛(wèi)生、整潔，具備防鼠、防火、防盜等保護措施；血液存放區(qū)應設置不同功能的區(qū)域，如合格血液存放區(qū)、報廢血液隔離存放區(qū)及血液隔離存放區(qū)，且每個區(qū)域應標識明確清晰；自動溫度監(jiān)測管理系統(tǒng)不但應有24 h連續(xù)的溫度監(jiān)測記錄且還必須有溫度超限時的聲和光報警裝置；血液儲存設備應有溫度超限時聲和光報警裝備和可視溫度顯示；應有專用的儲存設備。對監(jiān)控血液儲存溫度要求：使用自動溫度監(jiān)控時，人工記錄每日2次，間隔8 h以上；人工監(jiān)控時每4小時進行1次溫度記錄；在血液發(fā)出后1年之內(nèi)必須保存好溫度監(jiān)控記錄，以便追溯。還對不同血液成分保存期及儲存條件作出了相應規(guī)定。

2 血液的儲存溫度

2.1 全血和紅細胞

機體攜氧能力的恢復、提高及維持機體的血液循環(huán)量主要依靠輸注紅細胞來完成?？鼓翰坏醒罕４嫫趦?nèi)所需的營養(yǎng)物質(zhì)，而且還能防止血液凝固。使用抗凝劑CPDA-1，紅細胞活性的保持及三磷酸腺苷（ATP）的含量在儲存期內(nèi)，需依靠抗凝劑CPDA-1中含有的葡萄糖和腺嘌呤來維持。紅細胞存活才能輸送和攜帶氧氣，若溫度超出2～6℃，會大大降低其攜氧能力，而紅細胞在2～6℃的保存條件不但能減緩代謝，還能使葡萄糖的消耗速度降低，這樣可保持紅細胞的攜氧能力和活性[1-3]。低于2℃的保存溫度會造成受凍破裂釋放血紅蛋白致紅細胞溶血，過高的溫度不僅使紅細胞脆性增高、溶血增多，而且還易使細菌進入血袋并繁殖，造成輸血的風險增加。

2.2 新鮮冰凍血漿 FFP

將采集后6～8 h內(nèi)4℃離心制備的血漿以-30℃以下冰凍成塊制成FFP，其不但含有全部的血漿蛋白和凝血因子，且其濃度與6～8 h內(nèi)采集的全血相類似。在2～6℃范圍內(nèi)大多數(shù)凝血因子均穩(wěn)定，Ⅷ和Ⅴ凝血因子除外。Ⅷ與Ⅴ凝血因子在凝血機制中相當重要，若高于-20℃的儲存溫度則Ⅷ和Ⅴ凝血因子數(shù)量減少、活力衰減，會大幅度降低血漿的凝血活性。

2.3 冷沉淀

FFP最適宜的儲存溫度在-18℃以下。其冷沉淀部分是在1～6℃溫度下溶解后的不溶部分。新鮮血漿中的Ⅷ因子和20% ～40%的纖維蛋白原（Fg），可治療缺乏Fg而出血不止及缺乏Ⅷ因子的患者或血友病患者。

2.4 血小板

必須在20～24℃振蕩條件下保存血小板，若超出此范圍會因溫度過低而造成血小板聚集，使血小板失去活性而無法還原。

3 血液的采集和制備

3.1 血液采集

采血車上盡量配備空調(diào)并注意維持獻血者秩序。冷鏈環(huán)節(jié)的重要一環(huán)是紅細胞和全血的存放條件。采血前先將儲血冰箱預溫60 min以上；完成采血后盡快將血液放入冰箱，用于血小板制備的除外，防止新采的血液脫離冷鏈控制；因為冰箱對血液質(zhì)量有很大影響，如冰箱上下、數(shù)量、使用年限、間隔及開關門次數(shù)，應選大功率冰箱，采血數(shù)量要根據(jù)冰箱的容量來決定，防止新采的血液脫離冷鏈控制。

3.2 離心

根據(jù)不同成分設置相應的低溫離心機的溫度和離心程序，設置好后再處理血液。

3.3 血液制備

為了使冷鏈環(huán)節(jié)更完善，達到冷藏房的效果，需使用低溫操作臺，整個過程保證在立體的2～6℃環(huán)境中進行熱合、分離、分類、貼標簽和裝盒。1）要在去白細胞低溫專用工作柜中進行去白細胞過濾工作。2）為了方便采后立即制備濃縮血小板，要選用血站內(nèi)采集的血液制備。若必須使用采血點血液制備濃縮血小板，必須在相應的采血點配置22℃恒溫儲存設備，且運送血液回血站的時間要縮短。制備后的血小板需存放于血小板震蕩保存箱內(nèi)，為防止血小板聚集，必須在20～24℃環(huán)境下均勻擺動。3）為了使FFP纖維蛋白原、凝血因子等有效成分活性和含量高，在采血后應提早FFP制備。為了使血漿核心溫度達到-30℃且達到30 min內(nèi)的速凍標準，在制備后應使用專用血漿速凍機，確保血漿的最大生物活性及質(zhì)量，保證速凍均勻，盡量避免設備受到血漿的污染。

4 血液的轉(zhuǎn)運

最難控制的是血液轉(zhuǎn)運過程的冷鏈，這屬于最薄弱的環(huán)節(jié)。每隔2 h就需將采血點采集的血液用專用運輸箱運回，以便盡早制備血液成分。

血液運輸箱：血液冷鏈最主要的設備便是運輸箱，其材質(zhì)和樣式有很多。根據(jù)運輸量配置運輸箱，若不滿足最大運輸量，不但不利于控制箱內(nèi)溫度，而且也會浪費運輸成本。也不可超載，因為不利于箱內(nèi)溫度控制。目前尚無血液運輸箱詳細的使用方法，導致缺乏統(tǒng)一運輸標準。使用不同溫度水袋和冰袋進行調(diào)控全封閉隔離方式相對封閉環(huán)境中的紅細胞懸液，能使在-23～40℃環(huán)境下存放的紅細胞制品控制在2～10℃范圍達48 h[4-6]。運輸箱要選用有溫度顯示的，方便監(jiān)控運輸途中的溫度。為了使運輸途中箱內(nèi)溫度適宜，運輸箱要先預冷。

冷源：在運輸過程中，在血液成分的上面必須放置冷源。冷源的要求要根據(jù)實際情況明確規(guī)定使用方法，如使用目的的不同、血液成分的不同、裝量路程遠近的不同等[7-9]。為避免溶血，紅細胞成分不允許與冷源直接接觸。高溫或長途運輸時必須準備足夠的冷源。血漿在運輸時冷源數(shù)量必須與血漿一樣多。血小板在不振蕩的條件下必須在24 h內(nèi)運達目的地。血小板運輸容器內(nèi)的溫度必須控制在20～24℃。

5 血液的檢測標本

質(zhì)量控制不但是血液檢測標本的整個檢驗質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)，而且還是保證可靠、準確的檢驗結(jié)果的先決條件[10]。血液檢測標本必須在2～8℃的冷鏈環(huán)境條件下運輸，且防止劇烈搖晃、振蕩，避免標本溶血。血液檢驗標本放置在工作臺上的時間不宜超過30 min，且應在帶蓋試管內(nèi)留置。

6 血液輸注的冷鏈管理

6.1 取血

用血單位到血站領取血液的過程是血液冷鏈中的重要一環(huán)。用血單位尚未建立血液保管責任制，此環(huán)節(jié)血液冷鏈易出問題且不易察覺。因為取血后就是臨床輸注了，此環(huán)節(jié)若出現(xiàn)問題則會出醫(yī)療事故。因為臨床科室血液冷鏈系統(tǒng)不專業(yè)，所以須根據(jù)臨床需要進行分批式取血，防止血液冷鏈在臨床環(huán)節(jié)出差錯。研究顯示，實施冷鏈系統(tǒng)前的輸血反應與實施冷鏈系統(tǒng)后的輸血反應有顯著性差異，說明醫(yī)院輸血科必須實施冷鏈管理[11-12]。對血液冷鏈的嚴格管理，規(guī)范取血，對于保證血液成分的安全和質(zhì)量十分關鍵。

6.2 血液輸注

血液輸注的正確性，不僅需要高度重視零差錯，還應該了解各種血液成分的保存條件和特性。臨床輸注血液制品前后，需使用0.9%氯化鈉注射液對患者進行沖管，并常規(guī)性給予苯海拉明注射液20 mg肌肉注射，或使用地塞米松注射液5 mg靜脈注射（兒童可酌減），以抗過敏反應，降低輸血不良反應的發(fā)生率。若患者在輸血后出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，則需對患者使用阿司匹林治療；若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，則使用抗組胺藥物，如異丙嗪等；若患者輸血反應嚴重，則使用腎上腺素治療。1）懸浮紅細胞待輸注時間不可超過30 min；暴露在室溫的時間不可超過4 h；30～40 min內(nèi)必須完成1單位紅細胞的輸注，但老年人、嬰幼兒、心功能不全者輸注速度應減慢[13]；若因患者原因?qū)е聼o法盡快完成輸注，則嚴格控制保存溫度在2～6℃范圍內(nèi)。2）血小板輸注前需要水平輕輕搖動血袋，直到血袋中有云霧狀產(chǎn)生方可輸注[14]。因血小板靜置時間不能過長，所以在患者耐受情況下盡快輸注。3）10 min內(nèi)用37℃的溫水融化冷沉淀，融化后使用期限為6 h內(nèi)。有研究表明，F(xiàn)g下降到87%的時間在6 h內(nèi)，無變化的時間范圍為6～24 h，直至74 h也無顯著變化；Ⅷ因子活性下降到86%的時間在6 h內(nèi)，變化較小的時間范圍為6～24 h下降至80%。在臨床血液輸注Fg時使用時間期限為74 h，Ⅷ因子輸注使用期限為24 h[15]。使用37℃溫水融化冷沉淀若在10 min之后沒有完全融化，則不能應用，因會有纖維蛋白析出。若融化后未使用則不宜再重復凍存使用。

7 從業(yè)人員的管理

一般情況認為，冰箱或冷凍箱是血液冷鏈的重要部分，易忽視工作人員的重要性。但機器都是人工操作，故工作人員在保存和運輸血液的冷鏈中有決定性作用。

采供血工作人員：為了使員工在運輸和保存及臨床輸注中對血液冷鏈系統(tǒng)的責任心和意識增強，定期組織相關工作人員學習《血站質(zhì)量管理規(guī)范》《安全血液和血液制品》，血液及血液制品的運輸及保存知識須作為學習重點。

醫(yī)院工作人員：為了保證血液成分的生物活性能正常及減少細菌載量，質(zhì)管部門和醫(yī)院輸血管理委員會應該使冷鏈控制形成“閉環(huán)”的效果在血液從出庫到輸注的過程中產(chǎn)生。不僅要加強血液理論知識與輸血知識的學習，還要加強責任心和技術操作培訓。醫(yī)院輸血管理委員會要發(fā)揮在臨床輸注質(zhì)量的指導、培訓、控制等作用，質(zhì)量考核內(nèi)容要包括血液成分在臨床的保存和輸注環(huán)節(jié)，定期進行臨床輸注血液成分，這樣才能保證血液制品在臨床治療時發(fā)揮最大功效。

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