一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療難復(fù)性頸椎骨折脫位

劉金凱 李文強(qiáng) 劉曉峰 唐先忠

（伊犁州友誼醫(yī)院 新疆 伊犁州 835000）

頸椎骨折脫位是三柱均遭破壞的嚴(yán)重頸脊髓損傷，目前無(wú)統(tǒng)一治療模式，單純前路或后路手術(shù)不能達(dá)到既充分減壓又恢復(fù)脊柱序列和重建脊柱穩(wěn)定性的目的，我院通過(guò)一期前后路聯(lián)合的手術(shù)方式治療18例頸椎骨折脫位患者，取得效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1.資料

2008年11 月至今，我院對(duì)18例頸椎骨折脫位患者實(shí)施前后路聯(lián)合手術(shù)方式治療，其中男性15例，女性3例，年齡21-58歲，平均41.8歲，術(shù)前脊髓功能按Frankel分級(jí)，A級(jí)4例，B級(jí)8例，C級(jí)4例，D級(jí)2例。受傷原因摔傷8例、車(chē)禍7例、高處墜落傷3例。3例合并頭顱外傷、1例合并肋骨骨折、1例合并眼部外傷。所有患者入院積極完善頸椎X、CT、MRI檢查，頸4骨折脫位4例、頸5骨折脫位6例、頸6骨折脫位5例、頸7骨折脫位3例，其中1例頸5椎體骨折脫位合并頸1/2骨折脫位，10例合并后方單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，8例合并后方雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖。

2.方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

創(chuàng)傷至入院8小時(shí)內(nèi)患者均給予標(biāo)準(zhǔn)甲強(qiáng)龍沖擊治療方案，所有患者均行顱骨牽引，維持頸椎中立位，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備及輔助檢查，穩(wěn)定生命體征，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

2.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，先在麻醉狀態(tài)下仰臥位透視下嘗試手法復(fù)位脫位椎體，但脫位均未能復(fù)位。保證軸線(xiàn)翻身，患者改為俯臥位，后正中切口切開(kāi)分離顯露交鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或有游離椎板骨折的部位，解除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖，并去除游離椎板骨折塊，合并頸1/2骨折脫位的行后路頸1側(cè)塊頸2椎弓根螺釘內(nèi)固定，合并游離椎板骨折塊行后路釘棒內(nèi)固定，放置引流管，沖洗縫合切口，保持軸線(xiàn)翻身改為仰臥位，行頸前縱行切口分離顯露骨折脫位椎體，顯露后縱韌帶或硬膜囊，脊髓減壓后，行前路鋼板內(nèi)固定，其中使用cage1例、鈦籠3例，余患者取自體髂骨塊植骨，放置引流管，沖洗縫合切口。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息，頸托固定，常規(guī)抗生素、激素、脫水藥及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，引流量小于50ml，拔除引流管，保持切口清潔。

3.結(jié)果

手術(shù)時(shí)間80～240分鐘，平均3.4小時(shí)，平均隨訪(fǎng)1.7年，2例患者因術(shù)后并發(fā)癥較重，患者家屬因治療費(fèi)用，放棄治療，自動(dòng)出院，隨訪(fǎng)已死亡，余患者均平穩(wěn)出院，繼續(xù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療，末次隨訪(fǎng)，1例Frankel A及3例Frankel B術(shù)后無(wú)明顯改善，余患者均有不同程度提高，所有內(nèi)固定位置良好，骨折脫位復(fù)位滿(mǎn)意，植骨塊均骨性愈合。

4.討論

頸椎骨折脫位三柱均遭破壞。單純采用前路或后路手術(shù)都不能解決穩(wěn)定的問(wèn)題，而前后路聯(lián)合內(nèi)固定才能獲得頸椎徹底減壓和穩(wěn)定[1]。前后路手術(shù)是否一期進(jìn)行，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，對(duì)于無(wú)明顯絕對(duì)手術(shù)禁忌癥、身體一般狀況良好的患者均可考慮一期完成前后路手術(shù)。同期前后路手術(shù)的目的就是恢復(fù)頸椎的正常序列、重建穩(wěn)定、解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫。

術(shù)前行顱骨牽引，一方面維持頸椎在中立位，一方面利于術(shù)中改變體位，以免導(dǎo)致進(jìn)一步損傷脊髓。單純顱骨牽引，不但時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)位不容易成功，特別是單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，牽引復(fù)位成功率更低，僅為15.4%[2]。本文中18例患者術(shù)前均給予顱骨牽引，且在麻醉狀態(tài)下試行手法牽引復(fù)位，但均未能成功。先行后路手術(shù)，解除后方關(guān)節(jié)突交鎖的影響因素，以便前路更好的恢復(fù)脊柱正常序列，后路手術(shù)中依據(jù)后柱具體損傷及穩(wěn)定性決定是否行內(nèi)固定，若為多節(jié)段脫位或有嚴(yán)重椎板、棘突骨折，明顯影響后柱穩(wěn)定，則給予內(nèi)固定。頸椎前路鋼板內(nèi)固定在很大程度上穩(wěn)定了頸椎，可以有效地防止植骨塊脫出和椎體塌陷，保持了復(fù)位后的正常頸椎弧度，有利于植骨塊融合[3]。本組骨折脫位節(jié)段完全復(fù)位，頸椎序列及弧度恢復(fù)正常，植骨塊均骨性融合。

通過(guò)本組患者，筆者認(rèn)為一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療難復(fù)性頸椎骨折脫位，為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，降低了住院時(shí)間，避免了分期手術(shù)期間護(hù)理及醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)；能夠徹底的減壓、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)頸椎正常序列，是一種安全、有效、可行的治療方案。本組病例樣本較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，仍需大樣本、長(zhǎng)期的觀(guān)察、研究。

[1]Ulrich C,Arand M,Nothwang J.Internal fixation on the lower cervical spine-biomechanics and clinical practice of procedures and implants.Eur Spine J,2001,10:88-100.

[2]劉立岷，宋躍明，劉浩，等.后-前路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖.中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(1):25-28.

[3]占蓓蕾，葉舟.保留椎體后側(cè)壁植骨治療多節(jié)段脊髓型頸椎病.中華骨傷,2006,19(8):467-468.