長期鼻飼致食管食糜梗阻患者的護理1例

范文君 楊冬梅 劉志宏

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院ICU，北京 100078

鼻飼法是將導管經(jīng)鼻腔插入胃腸道，從管內輸注流質食物、水分和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療需要的技術[1]，主要適用于需要進行胃腸減壓、營養(yǎng)支持及給藥的患者[2]。根據(jù)導管末端的所在位置進行命名，導管末端在胃內，叫做鼻胃管；導管末端在十二指腸，叫做鼻十二指腸管；導管末端在空腸，叫做鼻空腸管[3]。國內外指南[4-5]推薦，只要患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，應首選腸內營養(yǎng)，可以減少靜脈輸液量，保護胃腸道功能。但鼻飼期間易發(fā)生導管脫出、堵塞，誤吸，食管反流，嘔吐，腹瀉，便秘等常見并發(fā)癥[6]。食管梗阻是指食管內被食物團塊或異物所阻塞，目前，對于因鼻飼飲食導致食管食糜梗阻的病例鮮有報道，我院ICU于2018年3月護理了1例長期鼻飼致食管食糜梗阻的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，80歲，主因“重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”于2018年3月17日收入我科，入科時患者處于鎮(zhèn)靜未醒狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管予以呼吸機輔助呼吸，保留胃管接胃腸減壓可見暗紅色引流液，留置右側鎖骨下深靜脈導管，入院后給予抗感染、補液、升壓治療，靜脈營養(yǎng)支持?；颊哂谌朐旱?天胃液顏色正常，遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，給予腸內營養(yǎng)混懸液鼻飼泵入，過程順利未發(fā)生胃潴留?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)嘔吐一次，嘔吐物為腸內營養(yǎng)液，量約100mL。入院第7天患者再次出現(xiàn)嘔吐，量約100mL，嘔吐物仍為腸內營養(yǎng)液，胃管隨嘔吐而脫出，重置胃管過程不順利，經(jīng)雙人確認在插入30cm時阻力明顯，遂行床旁胃鏡檢查，進鏡可見食管腔內充滿大量食糜，食管壁片狀糜爛，距門齒40cm處食糜結成硬結，胃鏡無法通過，置入空腸營養(yǎng)管失敗，遵醫(yī)囑暫停腸內營養(yǎng)，改用腸外營養(yǎng)支持。同時放置胃管至食管內（置入深度為30cm），經(jīng)胃管鼻飼5%碳酸氫鈉注射液20mL+溫水40mL，Bid，以溶解食糜。患者入院第13天再次請胃鏡中心會診，進鏡見食管內食糜較前減少，食糜硬結較前變軟，胃鏡下順利置入空腸營養(yǎng)管，經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予鼻飼，逐步恢復腸內營養(yǎng)，停用碳酸氫鈉稀釋液鼻飼，并拔除胃管，兩周后患者病情平穩(wěn)轉入普通病房繼續(xù)治療。該患者有陳舊性腦梗塞病史16年，偶有嗆咳，2012年4月因“重癥肺炎，呼吸衰竭”行氣管切開術，并于5月8日拔除，此后長期臥床，痰多不能咳出，家屬自行吸痰，不能經(jīng)口進食，自制勻漿飲食經(jīng)胃管分次鼻飼。

2 護理

2.1 病情觀察

密切觀察患者的神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及尿量的變化，協(xié)助醫(yī)生進行各項治療，用藥準確及時。觀察有無嘔吐及腹瀉情況，并準確記錄其性質、次數(shù)、量，及時通知醫(yī)生對癥處理。

2.2 腸內營養(yǎng)的護理

2.2.1 給藥護理 遵醫(yī)囑放置胃管至食管內（置入深度為30cm），經(jīng)胃管鼻飼5%碳酸氫鈉注射液20mL+溫水40mL，Bid，每次給藥前先用注射器抽吸，可抽出少量食糜，再將藥物注入胃管內。給藥過程中應抬高床頭30°～45°，注意患者有無嗆咳，嘔吐等癥狀。

2.2.2 空腸營養(yǎng)管的護理 留置空腸營養(yǎng)管應觀察置入深度，避免管路牽拉，妥善固定防止脫出。使用空腸營養(yǎng)管供給營養(yǎng)液時，鼻飼泵勻速泵入，速度由慢到快，劑量由少到多，使患者逐步適應營養(yǎng)液。該患者在胃鏡下留置空腸營養(yǎng)管，當日給予5%葡萄糖注射液500mL，20mL/h起泵入，無異常反應。第二日給予腸內營養(yǎng)乳劑（百普力）500mL，30mL/h起泵入，第三日增至50mL/h，1000mL/d，患者未出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，泵入的腸內營養(yǎng)液加熱溫度在38℃～40℃，患者床頭抬高30℃～45℃。鼻飼過程中定時檢查空腸營養(yǎng)管是否通暢，每4小時溫水沖管一次，每次60mL。

2.3 腸外營養(yǎng)的護理

該患者在空腸營養(yǎng)管置入失敗期間，需要給予腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)液配置時嚴格執(zhí)行無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，并在24小時內輸完。腸外營養(yǎng)液應使用中心靜脈導管輸入，單獨使用一條靜脈通路，并使用輸液泵勻速泵入，注意藥物之間的配伍禁忌。使用時密切觀察患者病情變化，有無藥物不良反應。

3 討論

鼻胃（腸）管的運用使患者受益的同時，也存在著很多風險，這個風險可能來自于置管過程，也可能來自于使用過程中的并發(fā)癥。在長期鼻飼患者中發(fā)生食管食糜梗阻的現(xiàn)象并不常見，本例患者因長期鼻飼并發(fā)食管食糜梗阻的原因可能有：（1）與平臥體位有關；（2）與胃管位置移動有關；（3）與鼻飼物的粘稠度和注入方式有關；（4）與鼻飼前后導管沖洗不到位有關；（5）與胃潴留的監(jiān)測不到位有關；（6）與吸痰刺激胃食管反流有關。以上各種因素，使鼻飼的食物通過食管的時間延緩，滯留在食管內，脫水凝結成食糜團堵塞梗阻食管[7]。

本例患者在更換胃管時發(fā)生置管失敗，在胃鏡下發(fā)現(xiàn)食管食糜梗阻，通過將胃管放置在食管梗阻的部位，注入碳酸氫鈉稀釋溶液，來軟化食管內結成硬塊的食糜，經(jīng)過7天的治療食糜量較前減少并軟化明顯，同時放置空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)，保證患者的營養(yǎng)支持。盡早給予患者進行腸內營養(yǎng)支持不僅可以維持胃腸道的完整性、增強免疫功能，還可以顯著降低病死率[8]。

當患者帶胃管入院后，在首次鼻飼前，應詳細了解患者居家鼻飼的食物類別及性質，每次鼻飼量，鼻飼次數(shù)，胃殘留情況，有無嗆咳、嘔吐史。如果患者居家鼻飼食物質量偏于粘稠，并有嗆咳、嘔吐史，宜重新放置胃管。在重新放置胃管過程中，如遇到放置受阻的情況應雙人確定后及時通知醫(yī)生，必要時請胃鏡中心協(xié)診。經(jīng)胃管鼻飼的患者，應給予半臥位，抬高床頭30°～45°，鼻飼時患者長期保持仰臥位或平臥位，會大大增加胃內容物返流入呼吸道的風險[9-10]；每次鼻飼前要確定胃管是否在胃內，鼻飼流食盡可能采用鼻飼泵持續(xù)泵入的方式，根據(jù)醫(yī)囑和患者胃殘留情況選擇適宜的速度，溫度以38℃～40℃為宜[11]；鼻飼泵入過程中也要定時抽吸胃液，了解患者的胃殘留情況，同時與間歇灌注鼻飼法相比，腸內營養(yǎng)泵鼻飼法更有利于降低腸內營養(yǎng)患者的胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等發(fā)生率[12]。鼻飼泵入過程中應間斷用溫水沖洗胃管，確保管路通暢，防止堵管。2009年美國腸外腸內營養(yǎng)學會（ASPEN）的指南推薦，每4小時用30mL水沖洗管道，每次中斷喂養(yǎng)前后用30mL水沖洗管道，能避免導管堵塞[13]。國內教科書推薦的方法是：喂藥、喂食前后使用20mL水沖洗胃管。對于氣管插管/氣管切開患者應在鼻飼前進行吸痰，鼻飼后30分鐘內不宜吸痰，持續(xù)泵入腸內營養(yǎng)液時胃殘留量每4小時監(jiān)測一次[14]。

英國國家患者安全局在2005年曾發(fā)布了1份關于鼻胃管置管安全和定位方法的指導性文件[15]，強調了聽診、石蕊試紙等檢測方法的不可靠性，建議將pH試紙檢測作為一線檢測方法，X線作為二線檢測方法，但不做為常規(guī)檢測方法。美國急救護士協(xié)會急救護理學資源發(fā)展委員于2010年公布了1篇關于胃管定位的循證護理文獻，對判斷胃管位置的不同方法分別標注了推薦等級[16]。而在2013年，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會也制定了1份老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識[17]，內容主要是以臨床營養(yǎng)學為主，鼻飼操作方面的內容仍然比較少，但這表明我國醫(yī)護人員已經(jīng)開始關注此方面[18]。因此，為了更好地對患者進行腸內營養(yǎng)，減少因留置鼻胃（腸）管導致的并發(fā)癥，需要制定有效、可行的鼻飼臨床實踐指南，規(guī)范和加強對留置鼻胃（腸）管患者的護理，來保障患者的鼻飼安全，促進護理質量的持續(xù)改進。

綜上所述，鼻飼是最為普遍的操作之一，在臨床上應用非常廣泛，主要用于患者的營養(yǎng)、給藥等，對于疾病的轉歸具有很大影響。同時鼻飼也易導致諸多相關并發(fā)癥的發(fā)生，如誤吸，嘔吐，腹瀉，食管食糜梗阻[19]等。臨床護士作為患者住院期間的主要照護者，其鼻飼的專科知識、工作態(tài)度、照護行為對患者的鼻飼安全發(fā)揮著關鍵作用。本例患者借助胃鏡檢查及時發(fā)現(xiàn)并進行針對性的治療和護理，使問題得到及時解決。目前，慢性病患者的居家鼻飼護理越來越常見，臨床護士應根據(jù)患者及家屬的具體情況，將鼻飼的相關知識和操作技能對其家屬進行有針對性的知識宣教和示范指導，并告知相關注意事項及應急處理措施，使患者在出院后也能得到良好的鼻飼護理，保證患者的鼻飼安全，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。