王強教授從痰瘀論治PCI術后胸痛驗案舉隅

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隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且日益嚴峻。近年來，在我國經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病血運重建治療的重要方法之一，有效的血運重建可明顯改善病人的生活質量，減少心血管事件的發(fā)生[1-2]，明顯改善冠心病預后。然而，部分病人進行支架植入術后并未取得理想效果，胸悶、胸痛持續(xù)反復存在，常規(guī)西醫(yī)藥物治療效果不佳，目前暫無公認的治療PCI術后再發(fā)胸痛的確切有效方法。二次血運重建風險大，并發(fā)癥增加，許多病人不愿意接受[3]。中醫(yī)藥防治冠心病領域應用廣泛，在提高病人生活質量，改善臨床癥狀及預后等方面具有諸多優(yōu)勢[4]。王強教授臨床診病辨證施治經驗豐富，在冠心病PCI術后胸痛診治方面多從痰瘀論治，遣方用藥上強調運用化痰活血之品佐以理氣之品，臨床療效顯著，今茲舉1例臨床驗案分析如下。

1 資 料

病人，男，67歲，主因“間斷胸痛2年余，加重伴乏力半月。”于2016年3月4日初診，病人于2年前開始出現(xiàn)胸痛癥狀，伴氣短，汗出，自行服用硝酸甘油3 min～5 min后疼痛緩解。曾就診于某院，查動脈造影示：右冠狀動脈轉折處60%狹窄，第二轉折前80%狹窄。入院診斷為“冠心病”并植入支架1枚，經抗凝、抗血小板聚集、調脂等治療后病情好轉出院。出院后規(guī)律口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg每日1次，酒石酸美托洛爾片25 mg每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次，纈沙坦80 mg每日1次，單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg每日1次，仍間斷出現(xiàn)胸痛癥狀。近半個月病人無明顯誘因病情時發(fā)反復，且上述癥狀較前加重伴乏力。現(xiàn)癥：發(fā)作時胸痛，心前區(qū)壓榨感，伴乏力，偶有氣短，平素喜食肥甘厚味，口中甜膩，夜寐欠佳，二便調。舌暗苔黃膩，脈弦滑。查體：血壓150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率78次/min，律齊。查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6 T波低平。中醫(yī)辨病為胸痹心痛，證屬痰瘀互結證，以豁痰開結，活血通脈為法。擬方如下：黨參20 g，茯苓20 g，陳皮20 g，半夏20 g，枳殼20 g，川芎15 g，延胡索15 g，香附15 g，丹參20 g，瓜蔞10 g，黃芩15 g，黃連10 g，生石膏20 g，珍珠母(先煎)30 g，石決明30 g，地龍15 g，夏枯草15 g，共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑調情志，節(jié)飲食，避風寒。

二診：胸痛癥狀發(fā)作較前減少，血壓控制尚可，黃苔變淺，但夜寐仍欠佳，予原方去生石膏、夏枯草、僵蠶、石決明，加龍骨30 g，柴胡12 g，膽南星12 g以鎮(zhèn)驚安神、理氣化痰，繼續(xù)服7劑。

三診：胸痛發(fā)作次數明顯減少，疼痛程度較前減輕，效不更方，仍以前方加減，服用1個月后癥狀明顯改善。

2 討 論

PCI術后胸痛屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇[5]?！秲冉洝分小端貑枴り庩枒蟠笳摗贰把獙嵰藳Q之”和《靈樞·五味》 “心病者，宜食……薤”觀點，認為是活血法和化痰法的起源。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第2條指出“平人無寒熱，短氣不足以息，實也”。說明胸痹心痛本虛標實的基本病機特點中臨床表現(xiàn)屬實證者不在少數。在此之后，諸多醫(yī)家遵循化痰活血之法治療胸痹心痛者。《圣濟總錄》治“心胸氣急刺痛，不可俯仰，氣促咳唾不下食”的陳橘湯方中陳皮、桔梗化痰配當歸活血。宋代《太平圣惠方》中“治卒心痛，氣悶欲絕，面色青，四肢逆冷，吳茱萸圓方”中，干漆、當歸活血通脈，白術、檳榔化痰理氣等均是此例。明清時期明確提出痰瘀互結，共同致病。隨著臨床理論和實踐經驗不斷發(fā)展，醫(yī)家們認識到諸多病因可導致心痛，且常出現(xiàn)復合證候。無論血瘀證還是痰飲證，多相兼出現(xiàn)，或一者先發(fā)，另一者隨之而生。近年來，經過各方專家學者探討研究PCI術后胸痛診療的認識逐漸全面化且趨于一致。2014年PCI術后胸痛中醫(yī)診療專家共識對PCI術后本虛證和標實證分布規(guī)律的研究結果顯示，PCI術后病人中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次和順序雖較術前有一定變化，但以氣虛、血瘀、痰濁等多見，證候組合以氣虛血瘀證、心血瘀阻證和痰瘀互阻證多見[5-6]。林嘉文等[7]認為在PCI術后心絞痛改善方面，應用化痰祛瘀法隨證加減用藥，能有效改善病人術后疼痛癥狀，提高病人術后生活質量。王強教授多年臨證體悟，隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，導致疾病譜的變化，痰瘀互結證逐漸為臨床常見。根據陳無擇的“三因論”，PCI術是一種“金刃所傷”，易致瘀血，影響津液輸布，津液干澀不能滲灌，凝聚成痰，痰瘀膠結阻塞脈絡，不通則痛，心主血脈，血脈受阻，心痛而發(fā)。

本例病人系PCI術后病人，本有血瘀之隙，平素喜食肥甘厚味，傷及脾胃，健運失司，聚濕成痰，濕郁痰滯，久而化熱，痰熱膠固，絡損血瘀，脈絡不利，則胸陽不宣，心脈痹阻，不通則痛，故而心痛、有壓榨之感，古語有云：“肥甘厚膩易生痰”，乏力、短氣、口中甜膩乃有痰、胸陽被遏之象，苔黃膩，脈滑數，皆為痰熱血瘀之象。當以豁痰散結，活血通脈為法。方用半夏為君，燥濕化痰，和胃降逆，消痞散結；黃連苦寒，可清熱痰；兩組配伍，辛開苦降，散結開脾。臣以陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳殼辛苦微寒，理氣寬中，行滯消脹。陳皮與枳殼相和，一溫一涼，理氣化痰之力增。瓜蔞皮清熱化痰、利氣寬胸，性味甘寒，入手少陰心經，擅除藏匿胸中之邪?！兜门浔静荨访枋鳇S芩具有通利郁結之氣，可消胸膈痰之效。香附為“氣中之血藥”，疏肝解郁，理氣調中；川芎為“血中之氣藥”，辛香溫燥，走而不守，活血行氣，祛風止痛；與延胡索同用，共奏活血行氣止痛之效。黨參補脾肺氣，補血生津；茯苓健脾滲濕寧心。以上諸藥合用，通補結合，既可扶氣，又兼具清熱、化痰、祛瘀，故邪去正安。近年來，PCI術后胸痛病人證屬痰瘀互結者逐漸增多，體現(xiàn)在胸痹“本虛標實”病機總綱基礎上，實邪在胸痹發(fā)病中起著重要作用，治療上應通補結合，清溫并用，以求達到祛邪扶正之效。