腦卒中康復(fù)治療研究進(jìn)展

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腦卒中具有較高的致殘率和致死率，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，腦卒中急性期病死率有一定程度的下降，但該病致殘率有逐年增高趨勢，嚴(yán)重影響病人的日常生活，給家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。目前，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬，且發(fā)病率以每年9%速度上升[2]。腦卒中后約75%病人在運動、感覺及日常生活活動能力等方面遺留不同程度障礙[3]?，F(xiàn)代腦血管疾病學(xué)的研究和發(fā)展，不僅要求搶救和延長病人的生命，而且通過康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入進(jìn)一步提高病人的生存和生活質(zhì)量。近年來，腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，為腦卒中病人帶來希望，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)將腦卒中康復(fù)治療的新進(jìn)展及展望綜述如下。

1 腦卒中相關(guān)的神經(jīng)機(jī)制

腦卒中造成的神經(jīng)功能損傷常不能完全恢復(fù)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，受損的神經(jīng)功能在不同的康復(fù)階段有一定程度恢復(fù)，其機(jī)制主要是大腦的可塑性和功能重組。神經(jīng)元之間相互聯(lián)系在內(nèi)外環(huán)境因子作用下可改變，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行自身修改以適應(yīng)環(huán)境變化的能力。

除受損側(cè)腦組織的可塑性與功能重組，健側(cè)與患側(cè)大腦半球有一定的功能聯(lián)系。胼胝體是人類大腦中最大的白質(zhì)結(jié)構(gòu)，連接兩側(cè)大腦半球，它在維持單側(cè)大腦半球獨立功能及整合兩側(cè)大腦半球的信息中起重要作用[4-6]。大腦半球間的相互作用通過經(jīng)顱磁刺激(TMS)、腦電圖(EEG)及磁共振功能成像(fMRI)檢測。一部分神經(jīng)系統(tǒng)功能異常通過損傷胼胝體直接改變大腦半球的不對稱性，此外，腦卒中對中樞神經(jīng)的損傷和一些神經(jīng)末梢的損害可間接影響兩側(cè)大腦半球之間的相互作用。無創(chuàng)性腦刺激可改變兩側(cè)大腦半球運動皮質(zhì)間的相互作用，近年來，這些神經(jīng)刺激技術(shù)通過改善受損大腦半球間相互作用的敏感性應(yīng)用于腦卒中病人的臨床康復(fù)，并由此提出適度皮層重組的康復(fù)手段[7]。已證實胼胝體是一側(cè)大腦半球抑制另一側(cè)大腦半球的通路，從而形成大腦偏側(cè)優(yōu)勢。胼胝體在整合兩側(cè)大腦半球信息時在兩側(cè)大腦半球之間的交流中起到興奮性作用[5-6，8]。未受損側(cè)大腦半球過多的抑制作用影響腦卒中病人偏癱側(cè)手的運動功能恢復(fù)，因此可通過抑制無創(chuàng)性腦刺激(NIBS)減少未受損側(cè)大腦半球的興奮性作用，改善偏癱側(cè)肢體的運動功能[9-10]。據(jù)報道，腦卒中病人通過NIBS減少未受損側(cè)大腦半球?qū)κ軗p側(cè)大腦半球的抑制作用，且增加受損側(cè)大腦半球的興奮性作用，促進(jìn)偏癱側(cè)手的運動學(xué)習(xí)和運動功能恢復(fù)[11-12]。

2 康復(fù)治療技術(shù)

2.1 鏡像療法 鏡像療法采用平面鏡鏡盒裝置，利用平面鏡成像原理，將鏡子置于病人前面，患肢置于鏡子后面，病人看到鏡子中健側(cè)肢體的活動，想象患側(cè)運動，用偏癱側(cè)肢體模仿正常肢體的活動，通過視覺、視覺反饋及虛擬現(xiàn)實，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練項目而成的治療手段。鏡像神經(jīng)元是20世紀(jì)末由意大利帕爾馬大學(xué)發(fā)現(xiàn)證明猴腦中存在一種特殊神經(jīng)元，之后里佐拉蒂根據(jù)經(jīng)顱核磁刺激技術(shù)和正電子斷層掃描技術(shù)得到的證據(jù)提出，人類具有鏡像神經(jīng)元。鏡像療法由Ramachandran等[13-14]于1995年首次提出，最早應(yīng)用于截肢后患肢疼痛的治療中，后逐漸應(yīng)用于腦卒中運動功能康復(fù)。

許多學(xué)者通過Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)、日常生活能力量表(BI)等評價顯示，鏡像療法能顯著改善腦卒中后病人上肢肢體運動功能，提高日常生活能力(ADL)[15-16]。大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接復(fù)雜，部分運動神經(jīng)起源于健側(cè)并延伸到患側(cè)，鏡像療法病人通過平面鏡成像反射原理進(jìn)行健側(cè)與患側(cè)肢體的對稱性運動，運動皮質(zhì)區(qū)得到廣泛激活[17-18]。Rossiter等[19]利用腦磁圖描記術(shù)(MEG)記錄10例上肢輕癱腦卒中病人和13名健康對照受試者，在兩種不同條件下進(jìn)行雙側(cè)手運動。一組受試者直接觀察患手(或?qū)φ战M中的優(yōu)勢手)，另一組受試者觀察鏡中健手以此來替代患手，記錄兩個主要運動皮層與運動相關(guān)的β運動神經(jīng)元去同步化，發(fā)現(xiàn)健康組運動相關(guān)的β運動神經(jīng)元去同步化在兩側(cè)肢體活動時是對稱的，且不被鏡像調(diào)節(jié)改變，偏癱組β運動神經(jīng)元去同步化普遍比健康組小，而與健側(cè)運動皮質(zhì)相比，其在健側(cè)投影區(qū)更大。這種雙側(cè)大腦半球β運動神經(jīng)元去同步化的不均衡已在當(dāng)前鏡像研究技術(shù)的調(diào)節(jié)下變得越來越對稱，也就是說鏡像治療技術(shù)通過調(diào)節(jié)兩側(cè)活動時兩側(cè)大腦半球初級運動皮質(zhì)的β運動神經(jīng)元去同步化的非對稱模式潛在地改善腦卒中病人康復(fù)。鏡像療法是利用平面鏡成像原理通過視覺反饋進(jìn)行治療，其輔具一直以平面鏡為主，隨著鏡像療法技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，鏡像療法輔具有較大突破，并不完全依賴于傳統(tǒng)的平面鏡成像，虛擬鏡像輔具及虛擬現(xiàn)實反饋裝置為代表的數(shù)字化成像及反饋技術(shù)提供鏡像療法新的訓(xùn)練方式。鏡像療法作為腦卒中康復(fù)的一種新的技術(shù)療法，其在改善病人上肢肢體運動功能、提高ADL方面的臨床效果逐步得到病人及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，應(yīng)用越來越廣泛，且具有操作簡單、方便、安全等特點，但目前國內(nèi)外對其在腦卒中運動功能障礙治療中的規(guī)范、具體治療方案有待進(jìn)一步研究，以期今后開展大樣本、多中心、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床研究，進(jìn)一步規(guī)范治療過程中的具體程序、動作、時間及輔具設(shè)備。

2.2 運動想象療法 運動想象療法是指為提高運動功能進(jìn)行的反復(fù)運動想象，無任何運動輸出，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運動功能的目的。Hossack早在1950年提出心理意象的概念，即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下，在感官未受到相應(yīng)刺激時，產(chǎn)生一種類似感覺器受刺激產(chǎn)生的反應(yīng)。自20世紀(jì)90年代開始，根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)研究結(jié)果，運動想象療法開始應(yīng)用于腦卒中病人。主要理論依據(jù)是心理神經(jīng)肌肉理論(psychoneuro muscular theory，PM)[20-21]。任何隨意運動，總是在腦內(nèi)先有運動意念，之后有興奮沖動傳出直至出現(xiàn)運動，它認(rèn)為運動想象與實際運動涉及相同的運動“流程圖”，因此通過運動想象可強(qiáng)化和完善這一“流程圖”。腦卒中病人盡管在肢體功能上有缺陷，但大腦仍保留完整或部分的運動“流程圖”，因此運動想象有助于腦卒中病人運動功能康復(fù)?？祻?fù)的作用之一是反復(fù)強(qiáng)化從大腦至肌群的正常運動模式，增強(qiáng)感覺信息的輸入，促進(jìn)潛伏通路和休眠突觸的活化，從而有效促進(jìn)正常運動反射弧的形成。此療法操作簡便，易于接受，Dickstein等[22]發(fā)現(xiàn)病人經(jīng)指導(dǎo)訓(xùn)練后在家中自行訓(xùn)練能有效提高其步行能力。陳麗娜[23]研究發(fā)現(xiàn)針灸與運動想象療法聯(lián)合治療可改善腦卒中偏癱病人的肢體運動功能和生活能力。劉斯堯等[24]研究發(fā)現(xiàn)基于腦-機(jī)接口技術(shù)在線多模態(tài)腦電數(shù)據(jù)可視化系統(tǒng)可提高腦卒中病人運動想象效率，增強(qiáng)其大腦自我調(diào)節(jié)功能。通過在線可視化系統(tǒng)治療師可直觀觀察病人進(jìn)行運動想象時大腦活躍情況及腦電信號特征，從而及時給予糾正及指導(dǎo)，使病人自我調(diào)整，提高運動想象效率。

運動想象療法不依賴于病人的殘存能力，又與病人的主動運動相關(guān)，成本較低，操作方便，安全有效，可提高病人的主觀能動性，展望未來，運動想象療法是值得進(jìn)一步研究的課題。

2.3 音樂治療 音樂治療1944年在美國密歇根州立大學(xué)正式成立學(xué)科[25]，屬于一門年輕的應(yīng)用學(xué)科，并無一個統(tǒng)一的學(xué)科定義標(biāo)準(zhǔn)。中國學(xué)者提出的音樂治療定義為：音樂治療是以音樂的實用性功能為基礎(chǔ)，按照系統(tǒng)的治療程序，應(yīng)用音樂或音樂相關(guān)體驗作為手段治療疾病或促進(jìn)身心健康方法[26]，分為主動式音樂治療和被動式音樂治療兩種。音樂治療方式、樂曲風(fēng)格等治療方案的設(shè)計并無固定的實施模式，主要根據(jù)病人的病情、情感障礙情況、個人興趣愛好等選擇音樂處方。目前，已在精神病的康復(fù)治療、兒童腦癱、心理治療等領(lǐng)域取得一定成果。有研究發(fā)現(xiàn)，運動系統(tǒng)對聽覺刺激的反應(yīng)靈敏，通過音樂節(jié)奏能興奮運動神經(jīng)元從而使肌肉以一種自然、理想的方式進(jìn)行運動，改善動作的節(jié)律性，提高動作完成的質(zhì)量，增強(qiáng)運動治療的效果，從而促進(jìn)病人肢體運動功能恢復(fù)[27]。腦成像研究表明，語言和音樂的大腦處理過程擁有一些共同的神經(jīng)加工組件。音樂治療可促進(jìn)腦卒中失語癥病人語言功能的恢復(fù)[28]。卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，腦卒中后1年內(nèi)抑郁的發(fā)生率為20%～50%，3個月內(nèi)抑郁的發(fā)生率為80%以上[29]。腦卒中后抑郁可使病人情緒低落，興趣降低，睡眠欠佳，身體不適等影響病人的正常生活，進(jìn)而減慢了康復(fù)的速度和效率。抑郁反應(yīng)常較隱蔽，若病人同時合并言語功能障礙，不易檢出，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和重視。有研究顯示，音樂治療可有效改善抑郁癥病人抑郁癥狀[30]。葉靚等[31]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合音樂的語言訓(xùn)練可改善卒中后抑郁病人的抑郁情緒，并促進(jìn)語言功能恢復(fù)。聆聽音樂，可幫助病人釋放負(fù)面情緒，陶冶情操，緩解抑郁情緒，增強(qiáng)康復(fù)的信心，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

音樂治療在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用十分廣泛及有效。音樂治療簡便、經(jīng)濟(jì)、緩解負(fù)面情緒、愉悅心情、提高積極主動性，增強(qiáng)康復(fù)信心。音樂治療在我國起步較晚，在腦卒中康復(fù)治療方面的一些機(jī)制及效果尚不明確，未來有必要繼續(xù)研究及推廣，促進(jìn)腦卒中病人康復(fù)治療全面有效地進(jìn)行。

3 小 結(jié)

腦卒中遺留的運動功能障礙等后遺癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量?？祻?fù)治療顯得越來越重要。鏡像療法、運動想象療法、音樂治療對腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用和效果已逐步在臨床得到證實，且操作簡便，安全性好，易于接受。

腦卒中后功能恢復(fù)神經(jīng)機(jī)制復(fù)雜，目前現(xiàn)有的康復(fù)治療技術(shù)多局限于偏癱側(cè)肢體的運動治療及受損側(cè)大腦功能的恢復(fù)。人類大腦功能的完整性是由左右兩側(cè)大腦半球密切聯(lián)系并相互作用而完成的，因此腦卒中后不僅促進(jìn)損傷側(cè)腦功能的恢復(fù)，還可利用兩側(cè)大腦半球之間的這種聯(lián)系，充分重視健側(cè)腦在促進(jìn)損傷側(cè)腦功能的恢復(fù)及促進(jìn)整個腦功能整合中的作用，“雙(側(cè))腦并重，雙(肢)體并重”，并以此研發(fā)新的康復(fù)治療技術(shù)、設(shè)備，促進(jìn)腦卒中康復(fù)治療的進(jìn)一步發(fā)展。