30例傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床分析

莊駿

（江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院兒科 江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

1.引言

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）常見于EB病毒感染引起的一種急性自限性傳染病，少數(shù)存在由其他病原感染引起的報(bào)告，比如人巨細(xì)胞病毒（CMV）、HIV病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒（RV）等。最近幾年來(lái)，IM發(fā)病較前明顯增多，同時(shí)此疾病在患兒的臨床表現(xiàn)較多，給診斷帶來(lái)困難，為加深對(duì)該病的學(xué)習(xí)，分析本院收治的30例IM患兒，總結(jié)如下。

2.資料與方法

2.1 一般資料

收集本院兒科收治的2016年8月—2018年7月住院的，30位EB病毒相關(guān)性IM的不同病案，其中男孩16例；18例患兒年齡≤3歲，3～7歲的患兒12例，發(fā)病年紀(jì)最小僅10個(gè)月，最大6歲。符合IM在第8版諸福棠實(shí)用兒科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

采用人工計(jì)數(shù)的方法檢測(cè)外周血細(xì)胞形態(tài)、異常淋巴細(xì)胞比率。采取ELISA法檢查外周血中EB病毒抗體、常例檢查肝腎功能、腹部彩超、頸部彩超，出院前復(fù)查異常指標(biāo)。

2.3 治療方案

我院治療上除了在患兒急性期的時(shí)候，建議增加飲水，臥床休息，給予對(duì)癥處置，如解熱、補(bǔ)液、護(hù)肝等，可使用阿昔洛韋抗病毒，體重明顯偏低或者超過(guò)同齡患兒者，按實(shí)際年齡的標(biāo)準(zhǔn)體重及成人劑量為限。

2.4 觀察指標(biāo)

一般資料（性別、年齡），患兒首發(fā)癥狀、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及熱型、淋巴結(jié)大小及消退時(shí)間、肝脾腫大情況、皮疹形態(tài)以及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果。

3.結(jié)果

3.1 一般資料

男：女為1.1∶1，大多年齡≤3歲。發(fā)熱28例，熱型不規(guī)則，27例發(fā)熱≤7d，1例發(fā)熱＞9天，23例出現(xiàn)無(wú)化膿性、無(wú)明顯壓痛的頸部淋巴結(jié)腫大，直徑1～4cm，出院時(shí)復(fù)查頸部B超，相對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)較前均有縮小；25例存在咽峽炎，8例患兒扁桃體發(fā)現(xiàn)存在滲出或白色膜狀分泌物；5例肝脾腫大，2例肝大；6例皮疹，發(fā)病3～10d出現(xiàn)，出現(xiàn)紅色班丘疹5例，1例為蕁麻疹，皮疹在出現(xiàn)一周內(nèi)消退；2例眼瞼水腫。

3.2 并發(fā)癥

出現(xiàn)并發(fā)癥22例，其中并發(fā)支氣管炎或支氣管肺炎14例，2例心肌損傷，8例蛋白尿，7例肝功能改變。

3.3 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

3.3.1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍8例，22例白細(xì)胞升高，最高達(dá)26.13×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低4.51×109/L，22例異型淋巴細(xì)胞比率≥10%，最高32%。

3.3.2 肝功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)同時(shí)升高7例，1例肝損害較嚴(yán)重，ALT 317.7U/L、AST 335.9U/L。

3.3.3 心肌酶譜 2例患兒出現(xiàn)肌酸肌酸（CK）及心肌同工酶（CK-MB）升高

3.3.4 尿常規(guī) 8例尿蛋白陽(yáng)性。

4.討論

IM臨床上以發(fā)熱、咽頰炎和淋巴結(jié)腫大為典型特點(diǎn)。本病除免疫缺陷患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥外，大多數(shù)患兒恢復(fù)良好。在原發(fā)EBV感染后，少數(shù)患兒未見異常，特別是對(duì)于嬰幼兒而言，發(fā)病隱匿，病毒初始感染咽部上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，后潛伏在B細(xì)胞內(nèi)，終生攜帶病毒，不會(huì)出現(xiàn)臨床異常表現(xiàn)，但是在生活習(xí)慣（飲食結(jié)構(gòu)）、某些外界因素觸發(fā)或機(jī)體免疫功能出現(xiàn)下降的時(shí)候，潛伏的在體內(nèi)的EBV被激活，EBV感染的細(xì)胞發(fā)生克隆性無(wú)限增殖，引發(fā)相應(yīng)的多種疾病[1]。IM有一定季節(jié)性，但各文獻(xiàn)報(bào)道不一，常見于秋末至來(lái)年的初春，傳播途徑常見于經(jīng)口咽密切接觸，同時(shí)包括唾液傳播（氣溶膠）。其發(fā)病機(jī)理目前考慮為，EBV從口咽部侵入患兒體內(nèi)，進(jìn)入血液系統(tǒng)，傳播至全身淋巴系統(tǒng)。體內(nèi)B淋巴細(xì)胞感染后，表達(dá)了一系列有高度免疫原性的特定抗原，誘導(dǎo)患兒機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)，從而激活了NK細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生特異性細(xì)胞毒性細(xì)胞，可以吞噬和消除感染的淋巴細(xì)胞，使IM病情自行好轉(zhuǎn)。IM患兒出現(xiàn)發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，一般認(rèn)為這與病毒入血引起患兒自身免疫系統(tǒng)和全身淋巴系統(tǒng)受累有關(guān)，頸淋巴結(jié)腫大最多見，可為唯一臨床表現(xiàn)；咽峽炎也屬于IM的典型癥狀之一，而扁桃體分泌物則不具有特異性。目前研究認(rèn)為，IM中出現(xiàn)的皮疹是一種機(jī)體自身變態(tài)反應(yīng)所致，患兒年齡偏低，免疫功能發(fā)育不全，容易造成免疫敏感性增高而出現(xiàn)皮疹，臨床上該病患兒發(fā)現(xiàn)的眼瞼浮腫病例不多，考慮與頸部腫大的淋巴結(jié)壓迫靜脈及淋巴回流有關(guān)；同時(shí)該病也可引起多臟器損害，其中最易受損的除了血液系統(tǒng)還有肝臟功能；在EB病毒感染后，僅3天，血液中即可發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，2～3周時(shí)血液中異淋比率可以達(dá)到最高，以后逐步降低，血液中可存在4～6周，而在疾病早期或后期，血中異淋比率較低，因此，異淋比值小于10%，也不能完全排除IM。因?yàn)樵龈叩漠愋土馨图?xì)胞還見于CMV、RV等感染，所以需要謹(jǐn)慎結(jié)合相關(guān)病情特點(diǎn)，方可診斷。最后，對(duì)于IM的治療，因?yàn)槠渑R床過(guò)程各不相同，部分臨床表現(xiàn)輕微，可自行好轉(zhuǎn)，對(duì)癥處置患兒即可；部分患兒癥狀嚴(yán)重，甚至可進(jìn)展為危及生命的嗜血細(xì)胞增多癥。同時(shí)，因?yàn)榛純嚎沙霈F(xiàn)脾大，參與劇烈運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致脾臟破裂。應(yīng)在癥狀改善后6個(gè)月才能劇烈運(yùn)動(dòng)。如有出現(xiàn)急性喉炎、血小板減少性紫癜及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重癥患兒，使用小劑量、短療程腎上腺皮質(zhì)激素可減輕癥狀。現(xiàn)在我院抗病毒治療仍首選阿昔洛韋，其入血轉(zhuǎn)化后，抑制病毒的增加，我院患兒使用后，各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，未見不良反應(yīng)，一般推薦療程7～10天，最遲不超過(guò)2周，但國(guó)內(nèi)外近年報(bào)道，注射用阿昔洛韋發(fā)生不良反應(yīng)較多，其中急性腎損害的問(wèn)題不時(shí)出現(xiàn)，治療時(shí)仍需要提高警惕[2]。在出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染，酌情使用抗生素，但慎用阿莫西林或氨芐青霉素，可加重皮疹產(chǎn)生。預(yù)防上，首先在IM急性期，需要呼吸道隔離。其次，目前發(fā)現(xiàn)，EBV感染是霍奇金淋巴瘤、胃癌、鼻咽癌等多種腫瘤發(fā)病的誘因，因?yàn)镋B病毒存在潛伏及致癌性，不能確定其減毒活疫苗的安全性，不能達(dá)到預(yù)防接種疫苗的要求，所以目前還是從EB病毒亞單位疫苗開展進(jìn)一步的研究。目前兩種相關(guān)疫苗，一種是同時(shí)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的多載體疫苗；另一種是以病毒糖化蛋白gp350為靶點(diǎn)的膜蛋白疫苗，期待早期面世，進(jìn)一步保護(hù)兒童的身體健康。

IM的臨床多變，多數(shù)自行好轉(zhuǎn)，但仍需追蹤患兒，防止繼發(fā)惡性疾病。兒科醫(yī)師應(yīng)該全面總結(jié)分析臨床資料，以便早診斷、早治療。