臨床藥師參與1例接受PCI的穩(wěn)定性心絞痛患者使用替格瑞洛的病例分析與干預

劉金萍

（新疆巴州庫爾勒市維吾爾醫(yī)醫(yī)院 新疆 巴州 841000）

替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，主要作用在P2Y12受體上，通過腺苷二磷酸（ADP）途徑抑制血不板生成，替格瑞洛起效迅速維持劑量治療期間血小板抑制作用顯著，但替格瑞洛有更高致呼吸困難不良反應發(fā)生率，且所致呼吸困難識別困難，易造成誤診誤治[1]。本文介紹一例接受PCI的穩(wěn)定性心絞痛患者使用替格瑞洛的患者，臨床藥師首先分析患者呼吸困難、憋悶等癥狀出現原因，在患者抗血小板治療過程中通過比較合適的治療方案，最終為患者選擇了適宜的藥物。

1.病史摘要

患者因間斷胸悶、心悸10年，加重1月，近10年來，勞累后出現胸悶、心悸不適，主要位于左側胸部，以悶脹疼痛為主，每次癥狀持續(xù)3～5分鐘不等，休息后癥狀逐漸緩解；門診以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”收入心血管內科，經做相關檢查，入院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：穩(wěn)定型勞力性心絞痛；（2）高同型半胱氨酸血癥。行冠狀動脈造影術檢查提示：冠脈供血呈右優(yōu)勢型，左主干未見異常。前降支全程斑塊、回旋支中段斑塊、右冠狀動脈遠段左室后支90%狹窄。服用阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片等藥品1d后，患者出現呼吸困難為憋悶、窒息感，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用替格瑞洛片，2d患者主訴仍呼吸憋悶，呼吸困難，醫(yī)生采納臨床藥師建議加用氨茶堿緩釋片0.1g bid po增加藥物3d后，呼吸困難緩解，調整治療方案7d后，病情好轉出院。出院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：穩(wěn)定型勞力性心絞痛 冠狀動脈支架植入狀態(tài)；（2）高同型半胱氨酸血癥；（3）右下肢深動脈粥樣硬化。隨訪1個月，患者未心血管不良事件及出血事件。

2.分析討論

2.1 替格瑞洛與患者呼吸困難的關聯性評價

患者入院后，臨床藥師通過查閱文獻對替格瑞洛與該患者呼吸困難的關聯性進行評價，考慮可能由替格瑞洛引起。具體分析如下：（1）患者呼吸困難大部分發(fā)生在替格瑞洛治療的一周內，與患者體位無關，無明顯晝夜集中性，呼吸困難發(fā)生前后血氣分析、B型尿鈉肽（BNP）等檢測，未發(fā)現明顯差異[2]；（2）藥品說明書指出：替格瑞洛常引起呼吸困難、鼻出血等不良反應。（3）有相關的替格瑞洛致呼吸困難的類似報道。（4）替格瑞洛相關呼吸困難的典型臨床特征包括：患者呼吸困難發(fā)生在用藥以后，既往無類似癥狀發(fā)生；心肺查體及檢查多無異常[3]。臨床醫(yī)生認同藥師的分析，考慮患者呼吸困難由替格瑞洛引起的可能性大。

2.2 替格瑞洛引起呼吸困難的可能發(fā)病機制

（1）替格瑞洛除抑制P2Y12受體以外，還具有生物多效性，機制可能與影響腺苷代謝有關。（2）類阿糖胞苷效應影響，即藥物的三磷腺苷類似物成分起到類阿糖胞苷的支氣管刺激反應，引發(fā)支氣管收縮、呼吸困難[1]。

2.3 患者呼吸困難的處理與治療轉歸

患者入院后，服用1d后，患者出現呼吸困難為憋悶、窒息感，伴嘆息樣呼吸，考慮替格瑞洛引起的呼吸困難的可能。根據臨床應用建議：（1）替格瑞洛治療過程中如患者出現呼吸困難，應首先評估呼吸困難的嚴重程度、排除原患疾病及其他原因導致的呼吸困難；是否繼續(xù)替格瑞洛治療，并對其進行密切觀察[3]。囑咐患者繼續(xù)服用替格瑞洛片，2d患者呼吸憋悶，呼吸困難等癥狀仍然未緩解，臨床藥師建議加用氨茶堿緩釋片0.1g bid po 增加藥物3d后，呼吸困難有所緩解。繼續(xù)初始治療方案，患者住院7日，病情明顯好轉，出院帶藥繼續(xù)治療。

3.小結

在該病例的治療過程臨床藥師充分發(fā)揮了自身的專業(yè)特長，為臨床醫(yī)生提供詳細的藥物不良反應信息，對該患者的診斷具有一定的意義。鑒于臨床服用替格瑞洛致呼吸困難發(fā)生率高，因此要總結不良反應特點、發(fā)生規(guī)律，可減少誤診，患者呼吸困難使用氨茶堿處理，既可保留替格瑞洛優(yōu)良的抗血小板作用，又減輕了不良反應，且安全性較好，有望將來在大型臨床研究中進一步證實[2]。