66份護理電子記錄書寫常見問題分析及防范對策

程曉利 李翠紅

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 重慶 400038）

護理電子病歷是護理人員對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始記載,是電子病歷的組成部分；它不僅能客觀地反映出患者的實際情況,還可以真實地體現出護理人員的理論水平和專業(yè)能力[1,2]也是處理醫(yī)療糾紛重要的法律憑證。隨著醫(yī)院醫(yī)療信息軟件在臨床中的投入使用，傳統(tǒng)的手工記錄正逐漸為現今的電子記錄所取代。由于新的電子記錄與傳統(tǒng)手工記錄在運行及書寫方式上存在著區(qū)別，使得電子記錄在運行過程中存在著問題。我科從2015年1月正式應用電子護理記錄。現將我科2015年1月—2015年5月在出院病歷中抽查的66份病歷對電子記錄中存在的問題進行歸類、分析原因及制定相應的防范對策。報告如下。

1.存在問題

1.1 記錄內容不完整

表現在漏記生命體征、皮膚情況、肢體活動、意識、瞳孔、各種管道及引流液形狀、量的記錄。漏記中心靜脈壓測量值、顱內壓監(jiān)測值、血糖值、藥物劑量值以及各項治療處置如口腔護理、霧化吸入、膀胱沖洗等缺乏記錄。對清楚患者缺乏心理狀態(tài)及疼痛分值的評估記錄。

1.2 記錄書寫不及時

護理記錄必須根據病情及時記錄，不得拖延。如氣切患者一個班次均無吸痰記錄，對自己的工作無體現。如護理觀察內容、治療處置未及時記錄。出現病情變化、意外、并發(fā)癥等特殊情況時對報告醫(yī)生后作出的積極處理缺乏記錄，在打印出的電子護理記錄中才進行手工添加，失去了記錄的有效性及真實性。

1.3 護理記錄不一致

表現為護理與護理的不一致及醫(yī)生與護理的不一致。護理與護理的不一致如患者表格欄記錄為深昏迷，病情欄記錄為壓眶反射存在、四肢刺激可活動。表格欄記錄為呼吸20次／分，病情欄記錄為呼吸急促。記錄前后矛盾，與病情不相符合。如病情欄記錄加大吸氧，表格欄卻無具體的氧流量記錄。如記錄調節(jié)降壓藥速度，未記錄具體速度，使內容缺乏客觀性。醫(yī)生與護理的不一致表現為主訴、用藥劑量、病情變化時間、搶救用藥時間、死亡時間、引流液的性狀、量以及同一時間意識、瞳孔、生命體征的不一致。

1.4 護理記錄缺乏連續(xù)性，不能動態(tài)反映患者病情變化，發(fā)展及轉歸情況 如病人有頭痛，使用藥物后未對頭痛緩解情況做評估記錄。如發(fā)熱病人進行物理及藥物降溫后30分鐘缺降溫體溫以及未按病情行6次／日體溫測量。如病人使用有降壓特殊藥物，護師未根據血壓值將藥物的調整速度作動態(tài)記錄。如皮膚有壓瘡的患者，壓瘡尺寸大小，恢復情況無連續(xù)動態(tài)的記錄。

1.5 復制現象較多

部分護師在書寫記錄時，采用復制的方法，對上一班的病情情況進行復制，粘貼。但卻未能親自評估觀察患者，導致病情描述千篇一律，無動態(tài)的改變觀察記錄。如患者已拔除硬膜外引流管，記錄仍復制為引流管通暢，并記錄有顏色、性狀。如同一錯別字，幾個班次均無修改。如將復制的內容粘貼于另一病人記錄中，使得張冠李戴。

1.6 打印出的護理記錄漏手寫簽名或替代、模仿，我國缺乏對電子病歷的法律地位的明確規(guī)定,因此電子護理記錄打印出來后必須經護理人員經手工簽名才具備法律效力。一些護師未及時在打印出的護理記錄上簽名，導致替代、模仿他人手工簽名時有發(fā)生。

2.原因分析

由于新開展電子記錄，對電腦操作不熟練，對電腦版的記錄為熟練掌握。醫(yī)護之間缺乏溝通，導致記錄的不一致。護師責任心不強， 工作不夠嚴謹、 認真、粗心、未能認真檢查。護師法律意識淡薄，出現病情變化時未能及時報告醫(yī)生處置。對自己的勞動及價值未能在護理記錄中體現，出現記錄的不完整。環(huán)節(jié)質量檢查未能到位，未能及時發(fā)現記錄中存在的問題。

3.防范對策

3.1 加強電腦操作的培訓，提高護理人員電腦操作能力。培養(yǎng)護師快速熟練掌握電子護理記錄的操作程序。促使護師快速熟悉各?？谱o理常規(guī)， 掌握臨床病情觀察方法、內容、范圍和觀察途徑。

3.2 加強法律、法規(guī)培訓，伴隨醫(yī)療事故處理條例的施行,規(guī)范病例書寫不只是采取醫(yī)院加強醫(yī)療護理質量進行內部監(jiān)督管理，關鍵是病案質量將面對來自患者及社會的挑剔及法律的約束。

3.3 加強醫(yī)護、護患間的溝通及交接班管理。培養(yǎng)護師高度的責任心及嚴謹、認真、細心的工作態(tài)度，不主觀猜測，根據病人病情做到真實、客觀地記錄。

3.4 防止漏手寫簽名或替代、模仿等現象,打印前應對護理記錄進行預覽、檢查。確認記錄書寫完整、規(guī)范后再打印出滿頁的記錄，并養(yǎng)成手寫簽名的習慣。打印后的每頁護理記錄放在相應床位的記錄夾中,由責任組長將內容每日檢查，發(fā)現錯誤及時修訂，重新打印。病人出院時將所有記錄放于病歷中存檔。

3.5 加強記錄的檢查力度加強質量管理，護師長、護理質控員應加強對護理電子記錄的檢查、把控、督導力度。要求護師重視護理記錄的書寫，有問題及時請教。并將共性問題在晨交班時做出強調，在月質量講評時對問題再次進行全面的強調、討論。共同提高護理書寫質量。

4.體會

護理記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，記錄著患者治療、護理、病情變化的整個流程，是重要的法律依據。好的護理記錄能夠充分體現護師的價值；因此保護護師的合法權益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據病情及時、準確、客觀、完整的書寫護理記錄是非常重要的。