結(jié)腸支架的臨床應(yīng)用進(jìn)展

左 剛，孫 昱，季尚瑋，荊 濤，萬(wàn)泰虎，柳 林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科介入病房，吉林 長(zhǎng)春130033)

金屬自膨支架(SEMS)對(duì)于解除結(jié)腸梗阻是一種既有效又安全的方法。最新的研究證據(jù)表明，已被推薦用于不可切除結(jié)腸癌或腸外惡性腫瘤所致腸道梗阻的姑息治療，也可用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高患者的過(guò)渡治療。沒(méi)有梗阻癥狀患者預(yù)防性的SEMS置入則不被推薦。絕大部分SEMS置入由內(nèi)鏡以及X線透視聯(lián)合引導(dǎo)，臨床成功率高，并發(fā)癥較小，這些臨床優(yōu)勢(shì)將會(huì)使SEMS支架置入更加完善，并且可以在將來(lái)擴(kuò)大其適應(yīng)證。

8%-10%的結(jié)腸癌(CRC)患者會(huì)產(chǎn)生結(jié)腸惡性梗阻[1-3]，其他原因還包括子宮、卵巢、胃、膀胱等部位的惡性腫瘤[4]。它是CRC患者最常見(jiàn)的急診手術(shù)原因之一，雖然CRC所致腸梗阻急診手術(shù)是必要的，但是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率并不低，死亡率約為15%-34%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為32%-64%[5]。并且，暫時(shí)的或者永久的回腸或者結(jié)腸造口術(shù)對(duì)這些患者通常是無(wú)法避免，這導(dǎo)致了患者的生存質(zhì)量不高。自從1991年引進(jìn)SEMS治療CRC腸道梗阻以來(lái)，SEMS治療適應(yīng)證由原來(lái)的不可切除CRC腸道梗阻的姑息治療，擴(kuò)展到結(jié)腸癌根治術(shù)的過(guò)渡治療[6]。雖然結(jié)腸支架現(xiàn)在已被廣泛的用于臨床實(shí)踐，但是SEMS用于結(jié)直腸梗阻治療的科學(xué)依據(jù)依然不足，關(guān)于其優(yōu)勢(shì)和限制的討論依舊不斷，本文的目的是對(duì)結(jié)腸支架的相關(guān)調(diào)查研究、適應(yīng)證、技術(shù)條件及其預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)證

SEMS已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于良惡性腫瘤所致的腸道梗阻，結(jié)腸癌惡性腸梗阻是其主要適應(yīng)證，SEMS置入治療惡性腸梗阻的主要目的是作為手術(shù)前的一種過(guò)渡治療或者無(wú)法手術(shù)患者的姑息治療。

1.1SEMS置入作為術(shù)前過(guò)渡治療

過(guò)去的20年間，SEMS置入已經(jīng)作為左半結(jié)腸癌所致梗阻擇期手術(shù)的過(guò)渡治療方式。在CRC惡性梗阻患者中近端腸管通常擴(kuò)張缺血，這些都增加了回腸或者結(jié)腸造口術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；許多研究表明，SEMS可以降低擴(kuò)張缺血腸管的壓力，從而避免了急診手術(shù)后的回腸或者結(jié)腸造口[7,8]。最新的Meta分析表明，SEMS置入作為術(shù)前的一種過(guò)渡治療相對(duì)于急診手術(shù)來(lái)說(shuō)具有較低的總體術(shù)后死亡率(33.1%vs53.9%，P=0.03)，較高的切口吻合率(67.2%vs55.1%，P<0.01)，較低的瘺口形成率(9%vs27.4%，P<0.01)[9]。一項(xiàng)meta分析也表明支架置入過(guò)渡治療組一期吻合率較高，并且總體并發(fā)癥發(fā)生率及永久造口率低，但是兩者術(shù)中及術(shù)后死亡率并無(wú)差別[10]。并且長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)研究結(jié)果表明，SEMS置入腫瘤復(fù)發(fā)率過(guò)渡治療組大于急診手術(shù)組[11-13]，Sloothaak等[14]比較了兩組的5年復(fù)發(fā)率前者明顯高于后者(42%vs25%),在一項(xiàng)更大的關(guān)于兩者復(fù)發(fā)率比較的回顧性研究中[15]，年齡小于75歲的患者中，過(guò)渡治療組原位復(fù)發(fā)率大于急診手術(shù)組，兩者總體生存率沒(méi)有差別。基于這種結(jié)果，歐洲及美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)發(fā)表的指南已經(jīng)不建議常規(guī)將SEMS置入作為左半結(jié)腸CRC惡性梗阻的一種術(shù)前過(guò)渡治療[16]。因此，在沒(méi)有新的科學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，急診手術(shù)應(yīng)該被認(rèn)為是CRC惡性梗阻的一線治療措施。雖然如此，由于納入最初研究的患者量較小，長(zhǎng)期研究仍是必須的，腫瘤復(fù)發(fā)率的不同在另一些研究中并沒(méi)有明顯數(shù)據(jù)上的差異。

雖然常規(guī)的SEMS置入作為術(shù)前的過(guò)渡治療已經(jīng)被棄用，對(duì)于具有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者它仍然是有用且安全的[17]。因此，最新的歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南指出對(duì)于具有較高術(shù)后致死率風(fēng)險(xiǎn)的患者，例如年齡大于70歲、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)≥III級(jí)，SEMS置入仍可作為左半結(jié)腸CRC惡性梗阻的一種過(guò)渡治療方法[16]。

SEMS置入后何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療仍無(wú)法確定，支架膨脹擴(kuò)張以及腸道清潔都需一定的時(shí)間。理論上來(lái)說(shuō)，手術(shù)應(yīng)該推遲到支架置入后至少7天以減少穿孔的形成以及術(shù)后并發(fā)癥，例如吻合口瘺、膿腫形成、切口感染等問(wèn)題；然而，較長(zhǎng)時(shí)間推遲手術(shù)將會(huì)使支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此，總的來(lái)說(shuō)，結(jié)腸切除推薦在支架置入后的5-10天[18]。

因?yàn)榇蟛糠钟野虢Y(jié)腸CRC惡性梗阻患者都是一期縫合，無(wú)需行回腸造口術(shù)，姚禮慶[19]等報(bào)道了81例右半結(jié)腸惡性梗阻支架置入的臨床病例分析，臨床緩解率達(dá)到96.3%。置入后I期手術(shù)率為88.9%，術(shù)后未發(fā)生明顯的吻合口瘺和狹窄等并發(fā)癥，雖然缺乏相關(guān)證據(jù)研究，對(duì)于右半結(jié)腸CRC惡性梗阻患者急診手術(shù)較SEMS置入過(guò)渡治療措施也許更加優(yōu)先。

1.2結(jié)腸或結(jié)腸外惡性腫瘤姑息治療

不可切除CRC惡性腫瘤的姑息治療是SEMS一項(xiàng)重要的適應(yīng)證，一項(xiàng)關(guān)于不可切除CRC惡性梗阻姑息治療與姑息手術(shù)相比較的Meta分析表明SEMS姑息治療住院時(shí)間更短(10天vs19天)以及更低的ICU入住率(0.8%vs18%)。并且SEMS置入姑息治療相對(duì)于姑息手術(shù)可以更早的開始化療(16天vs33天)，同時(shí)對(duì)結(jié)腸或者回腸造口的需求更低(13%vs54%)[20,21]。關(guān)于SEMS置入姑息治療后化療可以提高總體生存率也已有報(bào)道[22,23]。雖然SEMS置入姑息治療有益，但是長(zhǎng)期并發(fā)癥相對(duì)來(lái)說(shuō)更常見(jiàn)，例如穿孔(10%)、支架移位(9%)、再狹窄(18%)，兩者總體死亡率相近(34%vs38%)[17]。因此，基于以上發(fā)現(xiàn)，歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)推薦SEMS置入為不可切除CRC惡性梗阻姑息治療的優(yōu)選措施[16]。

SEMS置入也已經(jīng)嘗試用于腸外惡性腫瘤所致結(jié)腸梗阻的姑息治療，技術(shù)成功率可達(dá)67%-96%，臨床成功率達(dá)20%-96%[24-26]。雖然這些結(jié)果相對(duì)于SEMS置入治療原發(fā)CRC惡性梗阻療效稍差，但是SEMS仍較適應(yīng)作為腸外惡性腫瘤所致梗阻的姑息治療，特別是對(duì)于那些較短生存期以及手術(shù)條件較差的患者。

因?yàn)檠芯繑?shù)據(jù)的缺乏，得出SEMS置入姑息治療有益于腹膜轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)論較為困難，一項(xiàng)關(guān)于SEMS置入技術(shù)成功率有腹膜轉(zhuǎn)移瘤較無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移瘤低(83%vs93%)[27]。并且腹膜轉(zhuǎn)移瘤生存期短、身體狀況差的患者SEMS置入姑息治療仍有必要。

在一些病例中，也有覆膜SEMS置入治療結(jié)直腸及其相鄰器官如膀胱、陰道等惡性腫瘤所致瘺的報(bào)導(dǎo)[28,29]。

1.3SEMS置入治療良性結(jié)腸梗阻

基于不同病因?qū)W原因SEMS嘗試治療良性結(jié)腸梗阻已有嘗試，且也已經(jīng)成功置入治療吻合口狹窄、克羅恩病以及放療引起的狹窄[30-32]。因?yàn)槠浯蟛糠盅芯炕谝幌盗械牟±龍?bào)導(dǎo)，因此SEMS應(yīng)用于良性惡性梗阻的作用仍不太清楚。在一項(xiàng)23位良性結(jié)腸梗阻接受SEMS置入治療的病例報(bào)導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)其臨床成功率可達(dá)93%，但是其主要并發(fā)癥發(fā)生率為38%，包括支架移位、再梗阻以及穿孔[33]，這些結(jié)果表明SEMS雖然能夠有效的緩解良性梗阻，但是其有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高仍是其應(yīng)用于臨床治療的一大限制。雖然有以上報(bào)導(dǎo)，但是其長(zhǎng)期安全性仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。因此，SEMS置入治療良性結(jié)腸梗阻不被推薦為首選治療措施，僅僅是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的最后選擇。一些專家也建議良性結(jié)腸梗阻支架置入后4-8周在支架埋入組織之前嘗試將支架取出[32]。

2 禁忌證

SEMS置入唯一的絕對(duì)禁忌證是結(jié)腸穿孔，憩室炎伴狹窄為相對(duì)禁忌證因?yàn)槠涓叽┛茁蔥34]。遠(yuǎn)端直腸位置也不適宜SEMS置入因?yàn)樵摬课环胖弥Ъ軙?huì)引起疼痛、里急后重、大便失禁。無(wú)癥狀的梗阻不建議預(yù)防性行SEMS置入因?yàn)镾EMS引起的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大于收益[14]。因此，結(jié)腸支架置入必須僅僅用于既具有腸梗阻癥狀又有內(nèi)鏡下或者放射學(xué)方面的證據(jù)。

一些研究還報(bào)導(dǎo)SEMS置入后應(yīng)用血管生長(zhǎng)抑制劑藥物例如貝伐單抗治療的患者具有較高的穿孔風(fēng)險(xiǎn)[35]。因此，SEMS置入不應(yīng)該用于將接受血管生長(zhǎng)抑制劑化療藥物治療的患者。

3 置入過(guò)程

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

患者通常需行全腹部CT檢查以明確結(jié)腸梗阻病因，并且可以提供腸道解剖結(jié)構(gòu)、狹窄長(zhǎng)度、梗阻嚴(yán)重程度等信息以及其他同時(shí)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，比如是否存在穿孔[36,37]。如果CT檢查未明確病因的可進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查[16]。

支架置入前腸道準(zhǔn)備不是必須的，而且口服腸道清潔劑對(duì)于有癥狀的腸道梗阻是禁忌的，但是可以進(jìn)行遠(yuǎn)端結(jié)腸到狹窄部位間灌腸[38]。

一項(xiàng)前瞻性研究表明6.3%的患者在支架置入后血培養(yǎng)中會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌，但是并不會(huì)出現(xiàn)明顯的細(xì)菌感染癥狀[39]。因此，總體上，不建議SEMS置入前預(yù)防性的使用抗生素，然而有些專家卻持有相反意見(jiàn)，他們認(rèn)為對(duì)于那些完全梗阻并且近端結(jié)腸擴(kuò)張明顯的患者在SEMS置入的過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生微穿孔，所以預(yù)防性的抗生素治療是必須的[40]。

3.2置入技巧

結(jié)腸支架置入可分為內(nèi)鏡下或者透視下置入兩種。內(nèi)鏡下置入進(jìn)一步分為經(jīng)內(nèi)鏡(TTS)和不經(jīng)內(nèi)鏡兩種方法。而總體上，大部分情況下是兩者聯(lián)合。

目前，絕大部分的SEMS置入是應(yīng)用TTS技術(shù)。當(dāng)內(nèi)鏡到達(dá)梗阻部位，如果為完全梗阻，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)時(shí)，可由導(dǎo)絲先行通過(guò)梗阻部位；如果為不全梗阻，內(nèi)鏡可以通過(guò)，此時(shí)可使內(nèi)鏡通過(guò)梗阻部位后導(dǎo)絲留置于梗阻近端結(jié)腸部位。以上這兩者情況，梗阻近端結(jié)腸部位導(dǎo)絲長(zhǎng)度應(yīng)至少大于20 cm防止通過(guò)梗阻段時(shí)導(dǎo)絲后滑，然后引入導(dǎo)管注入造影劑以評(píng)估梗阻形態(tài)及長(zhǎng)度，再通過(guò)導(dǎo)絲引入SEMS支架系統(tǒng)，支架的長(zhǎng)度取決于梗阻的長(zhǎng)度，通常支架的長(zhǎng)度會(huì)比梗阻部位長(zhǎng)度長(zhǎng)4-6 cm以達(dá)到支架兩端超出病灶邊緣2-3 cm，支架直徑一般為24 mm或者更大以達(dá)到更有效的減壓[41,42]。導(dǎo)絲、導(dǎo)管、支架的引入都是通過(guò)內(nèi)鏡工作通道進(jìn)行的，這種技術(shù)就叫TTS置入。一旦支架放置于近端結(jié)腸，支架就可以緩慢擴(kuò)張，擴(kuò)張過(guò)程可以通過(guò)透視下觀察到。在支架釋放過(guò)程中，梗阻部位遠(yuǎn)端邊緣與支架邊緣的距離必須在內(nèi)鏡觀察下保持不變。支架釋放完成后，需在透視下注入造影劑以評(píng)價(jià)支架位置及擴(kuò)張情況。在2-3天內(nèi)每天行腹部平片檢查以評(píng)估支架膨脹、近端擴(kuò)張結(jié)腸減壓及并發(fā)癥等情況。

在非TTS技術(shù)方面，導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段后內(nèi)鏡撤出，然后透視下通過(guò)導(dǎo)絲引入SEMS支架系統(tǒng)，接著整個(gè)支架置入過(guò)程都在透視下完成，然而，研究表明單純地透視下置入支架比TTS和透視下兩者聯(lián)合成功率低[16]。

大量回顧性研究表明CRC惡性梗阻支架置入前后擴(kuò)張狹窄段將會(huì)使穿孔率增加[16,35,43]，因此，在支架置入前后不應(yīng)該再行傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張治療。

4 臨床結(jié)果

技術(shù)成功率可以定義為支架于狹窄位置正常展開后排泄物順利通過(guò)并且無(wú)穿孔發(fā)生，臨床成功率定義不明確，但通?？烧J(rèn)為是支架置入后72小時(shí)內(nèi)腸腔壓力降低、臨床癥狀緩解。一項(xiàng)54個(gè)研究的Meta分析表明CRC惡性梗阻支架置入的總體技術(shù)和臨床成功率平均為94%及91%，SEMS置入姑息治療的成功率為93%，而作為過(guò)渡治療的成功率為76%[43]。另一個(gè)關(guān)于7項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析表明結(jié)腸支架置入平均技術(shù)成功率為77%[8]。一些以往的研究指出85%-100%SEMS置入的患者可避免造瘺[6,44]。

影響技術(shù)和臨床成功率的因素還未完全調(diào)查清楚，當(dāng)支架置入位置為直腸乙狀結(jié)腸時(shí)技術(shù)成功率較降結(jié)腸或者近端結(jié)腸更高(94.2%vs84.6%vs85.5%)；由轉(zhuǎn)移癌、結(jié)腸外惡性腫瘤引起的結(jié)腸梗阻技術(shù)成功率較原發(fā)CRC惡性梗阻低(88.2%vs96.2%)[43]。兩項(xiàng)回顧性研究調(diào)查研究了狹窄長(zhǎng)度和SEMS置入技術(shù)及臨床成功率的關(guān)系[45,46]，它們報(bào)導(dǎo)指出狹窄段短的成功率較狹窄段長(zhǎng)的高，特別是狹窄段為4 cm或者更長(zhǎng)時(shí)。覆膜和非覆膜支架的技術(shù)及臨床成功率并未有明顯差別[41-43]。一項(xiàng)比較覆膜與非覆膜支架的Meta分析發(fā)現(xiàn)，非覆膜支架組晚期移位率低、腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)率高、通暢率高，在臨床和技術(shù)成功率、腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)、早期移位、穿孔及總體并發(fā)癥方面兩者未有明顯差異[42]。

5 并發(fā)癥

結(jié)腸支架相關(guān)并發(fā)癥可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，支架置入后30天內(nèi)發(fā)生的副反應(yīng)稱為早期并發(fā)癥，而晚期并發(fā)癥則為30天后。主要的早期并發(fā)癥包括穿孔(0%-12.8%)，支架移位(0%-4.9%)，再狹窄(0%-4.9%)，疼痛(0%-7.4%)以及出血(0%-3.7%)[27,47]。支架再狹窄(4.0%-22.9%)、支架移位(1.0%-12.5%)同時(shí)也是晚期并發(fā)癥[20,26]，穿孔也可以為晚期并發(fā)癥表現(xiàn)。

穿孔為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要有以下兩種原因：(1)支架尖銳邊緣穿透近端較薄腸壁；(2)支架置入后腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)堵塞腸道使近端結(jié)腸穿孔。發(fā)生穿孔后雖然一些患者可以進(jìn)行保守治療，例如胃腸減壓、抗生素治療，但是大部分患者仍需急診手術(shù)處理[48]。支架移位常為早期并發(fā)癥，多發(fā)生于支架置入后的24小時(shí)內(nèi)。大部分移位發(fā)生于遠(yuǎn)端結(jié)腸，支架自然經(jīng)肛門排出偶有發(fā)生[43]。支架移位的風(fēng)險(xiǎn)包括支架直徑小于24 mm、術(shù)前行球囊擴(kuò)張、狹窄段較短、放化療的患者以及良性病變等[45,48,49,50]。支架移位一般無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者會(huì)有直腸激惹及再梗阻癥狀。最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥為再梗阻，大部分再梗阻由腫瘤過(guò)生長(zhǎng)超過(guò)原體積30%引起[51]。大便干燥不通、黏膜脫垂也都可以引起支架再梗阻。覆膜支架的再梗阻率較非覆膜支架低[43]，認(rèn)為是腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)速率低相關(guān)[41,42]。支架移位和再梗阻都可以內(nèi)鏡下進(jìn)行處理。支架再梗阻可以行球囊擴(kuò)張、氬激光治療、再置入支架治療等。再置入支架可能是最常用及效率最高的治療選擇，其總體臨床成功率為75%-86%[52,53]。移位的支架可以內(nèi)鏡下取出，必要時(shí)仍可再置入一枚支架。因?yàn)楦材ぶЪ芤莆桓Ｒ?jiàn)，而再梗阻常發(fā)生于非覆膜支架，覆膜支架與非覆膜支架的總體安全率無(wú)明顯差別。

支架置入后死亡原因可能為穿孔、膿毒血癥、潛在的腫瘤進(jìn)展等等[43]，30天內(nèi)的支架相關(guān)致死率小于4%[20,43,47]。

6 小結(jié)

結(jié)腸支架對(duì)于緩解結(jié)腸梗阻和減壓總體上是一種安全和有效的治療方法，因此過(guò)去的20年，結(jié)腸支架已經(jīng)廣泛地用于術(shù)前減壓，作為可治愈CRC梗阻的術(shù)前過(guò)渡治療以及不可治愈CRC梗阻的姑息治療。然而，最近研究表明結(jié)腸支架置入作為過(guò)渡治療長(zhǎng)期腫瘤相關(guān)療效方面較急診手術(shù)不理想。因此，目前SEMS置入的適應(yīng)證僅僅包括原發(fā)性CRC惡性梗阻及結(jié)腸外惡性腫瘤的姑息治療、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者ASA分級(jí)≥III級(jí)及年齡大于70歲的術(shù)前過(guò)渡治療。雖然結(jié)腸支架擁有較多的臨床優(yōu)勢(shì)，并且其置入安全、簡(jiǎn)捷，但需進(jìn)行更多的調(diào)查研究克服其局限性以在不久的將來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大其臨床應(yīng)用。

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