肌肉注射復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液致疑似脂膜炎1例并文獻(xiàn)分析

趙天毓,朱 昆,郭義明*

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春130000；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 藥學(xué)部)

1 臨床資料

患者女，21歲，2017年5月28日19點(diǎn)02分因“發(fā)熱1天(體溫38.5℃)，咳嗽無(wú)痰、頭痛、咽痛”到我院急診力求系統(tǒng)診治。訴發(fā)熱，咳嗽無(wú)痰、頭痛、咽痛，無(wú)腹痛，二便如常，平素月經(jīng)不規(guī)律，否認(rèn)妊娠。既往頭孢過(guò)敏史。既往病史：闌尾炎手術(shù)后三年，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。門(mén)診血常規(guī)檢查：中性粒細(xì)胞78.0%，淋巴細(xì)胞15.7%。醫(yī)生在患者做“全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(急診)”檢查后開(kāi)具復(fù)方雙氯酚酸鈉針【2 ml】1支肌注?；颊呒∽⒃撍幒髢商?，臀部出現(xiàn)麻、涼感覺(jué)，按照外院醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)熱敷，隨后幾天內(nèi)出現(xiàn)放射性疼痛，持續(xù)一周，半個(gè)月后疼痛加重，至腰部也有疼痛感，于2017年6月13日來(lái)我院做肌電圖無(wú)異常，疼痛仍未緩解，于2017年6月14日來(lái)我院做超聲檢查，提示：右臀部皮下脂肪層片狀回聲增強(qiáng)區(qū)-脂膜炎可能。

2 討論

人工性脂膜炎一般好發(fā)生在注射礦物油(如石蠟油)和液體硅酮后，因此認(rèn)為是由于人為因素而造成的脂膜炎。注射引起的人工性脂膜炎皮損發(fā)生位置常見(jiàn)于臀部[1]，但具體須視注射部位而定。復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液常用于各種發(fā)熱性疾病的退熱。注射復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液時(shí)少數(shù)病例注射部位可出現(xiàn)疼痛，硬結(jié)等不適癥狀，在極個(gè)別病例中可出現(xiàn)注射部位膿腫，甚至壞死等情況。

脂膜炎根據(jù)發(fā)病機(jī)理可分為原發(fā)和繼發(fā)，它是指由于各種原因引起的皮下脂肪組織炎癥性疾病。脂膜炎絕大多數(shù)是受到物理、化學(xué)等刺激，以及由于血管因素引起的缺血、缺氧所導(dǎo)致的皮下脂肪炎癥病變。原發(fā)性脂膜炎又叫特發(fā)性小葉性脂膜炎或者是特發(fā)性結(jié)節(jié)性脂膜炎[2]。本病于1882年由Pfeifer首次報(bào)道，1952年Weber描述了該病具非化膿性和復(fù)發(fā)性?xún)牲c(diǎn)重要特征，該病具有的發(fā)熱性在1928年被Christian提出。原發(fā)性脂膜炎可發(fā)生于任何年齡，但以30-50歲婦女為多見(jiàn)，女與男之比約為2.5∶1，大多數(shù)患者病程遷延難愈且反復(fù)發(fā)作，部分患者可因侵犯心、肺、肝、脾、腸道和骨髓等的脂肪組織造成嚴(yán)重內(nèi)臟損害或繼發(fā)其他的疾病而導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致死亡[3]。

該病以脂肪細(xì)胞的變性或脂肪細(xì)胞的壞死為其重要的特征，病變好發(fā)生于脂肪小葉。病理呈現(xiàn)三期變化[2]。急性浸潤(rùn)期：是指小葉內(nèi)脂肪組織壞死、變性，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)膿腫；吞噬期：是指有大量的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)在脂肪組織內(nèi)，具有特征性的泡沫細(xì)胞出現(xiàn)；纖維化期：脂肪組織內(nèi)泡沫細(xì)胞變少，成纖維細(xì)胞大量的增生。判斷脂膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：皮下結(jié)節(jié)大量反復(fù)的發(fā)生，伴有疼痛感，觸摸時(shí)有明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱，結(jié)合第二期組織病理學(xué)即可進(jìn)一步確診。

超聲表現(xiàn)：Ⅰ型結(jié)節(jié)性脂膜炎，皮下脂肪組織明顯增厚，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，分布不均勻，片狀高回聲內(nèi)同時(shí)可伴有網(wǎng)格狀的低回聲帶，邊界不明顯，具有壓縮性，位置較淺，CDFI 顯示病變區(qū)可出現(xiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)或血流信號(hào)不明顯；Ⅱ型液化性脂膜炎，呈現(xiàn)圓形、片狀的無(wú)回聲區(qū)或呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)，邊界清晰可見(jiàn)，CDFI 顯示血流信號(hào)不明顯；Ⅲ型鈣化性脂膜炎，呈不規(guī)則的強(qiáng)回聲光團(tuán)或條形強(qiáng)回聲光團(tuán)，伴聲影。該患者超聲提示，右臀部皮下脂肪層內(nèi)可見(jiàn)片狀回聲增強(qiáng)區(qū)，邊界欠清，與Ⅰ型結(jié)節(jié)性脂膜炎超聲表現(xiàn)相似，故診斷為脂膜炎可能。

脂膜炎的發(fā)病機(jī)制、病因目前尚未解釋清楚，可能與以下因素有關(guān)：①與感染性變態(tài)反應(yīng)有一定關(guān)系，部分患者在發(fā)病前會(huì)有反復(fù)扁桃體發(fā)炎的癥狀。②與脂肪代謝異?；蛴绊懼敬x的酶異常有一定關(guān)系；③類(lèi)固醇激素類(lèi)藥物也會(huì)誘發(fā)本病的發(fā)生；④結(jié)節(jié)性脂膜炎常與肌炎和血管炎等自身免疫病合并存在，也有人認(rèn)為脂膜炎不是單獨(dú)的一種疾病而是由于上述自身免疫性疾病導(dǎo)致的一種皮膚表現(xiàn)。從中醫(yī)辯證的角度上認(rèn)為脂膜炎的發(fā)病機(jī)理是由于熱、寒、濕、虛均顯現(xiàn)有形之物阻滯經(jīng)絡(luò)，行氣運(yùn)血不暢而成瘀[4]。

從不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間來(lái)看，該患者在治療期間一切正常，在應(yīng)用復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液2 ml后，兩天后臀部出現(xiàn)麻、涼感覺(jué)，按照外院醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)熱敷，隨后幾天內(nèi)出現(xiàn)放射性疼痛，持續(xù)一周，半個(gè)月后疼痛加重，至腰部也有疼痛感，認(rèn)為很可能與應(yīng)用復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液有關(guān)。

復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液為復(fù)方制劑，其組份為：2 ml中含雙氯芬酸鈉(C14H10Cl2NaO2)25 mg，含對(duì)乙酰氨基酚(C8H9NO2)0.15 g。 兩者均為非甾體類(lèi)抗炎藥，有一定的協(xié)同作用。雙氯芬酸鈉的抗炎作用在滅酸類(lèi)中是最強(qiáng)的，抗炎作用比阿司匹林高出26-50 倍，雙氯芬酸鈉具有半衰期短、血漿蛋白結(jié)合率高、藥效強(qiáng)等特點(diǎn)；對(duì)乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛作用緩和且持久，解熱作用與阿司匹林相仿，具有起效快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。因此復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液對(duì)環(huán)氧化酶2 的抑制作用要強(qiáng)于環(huán)氧化酶1[5]。

復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液不良反應(yīng)比較罕見(jiàn)。但有研究表明[6]，深部肌肉注射復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液時(shí)疼痛較為明顯，有90%患者注射過(guò)程中自覺(jué)注射部位疼痛劇烈，但在10-30 min 后可自行緩解；其中1 例注射后因疼痛劇烈出現(xiàn)頭暈、胸悶(血壓為 113/69 mmHg)，1 例注射后因大量出汗致虛脫、血壓偏低(92/60 mmHg)，給予患者靜脈滴注生理鹽水，讓其平臥休息，同時(shí)飲用溫水后癥狀好轉(zhuǎn)。查閱了藥品說(shuō)明書(shū)和相關(guān)資料，不良反應(yīng)中標(biāo)明，少數(shù)病例可出現(xiàn)注射部位疼痛，硬結(jié)等不適癥狀，極個(gè)別病例可出現(xiàn)注射部位膿腫，甚至壞死等現(xiàn)象。

故從該患者不良反應(yīng)發(fā)生的表現(xiàn)來(lái)看，認(rèn)為可能與注射部位有關(guān)。因此，建議護(hù)士在給患者使用復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液治療時(shí)，要在注射前將該藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)做好患者的告知和解釋工作，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的給藥劑量，護(hù)士在給患者注射時(shí)應(yīng)把握好進(jìn)針的深度、推藥的速度、動(dòng)作要輕緩，注射后給予局部熱敷等措施[6]；并且藥師要做好患者用藥交代工作，保證患者用藥安全，防止藥物的不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上，為了減少?gòu)?fù)方雙氯芬酸鈉注射液的不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)師在應(yīng)用此類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量，高度重視患者如性別、年齡等機(jī)體方面的因素，特別是對(duì)于女性患者，使用時(shí)應(yīng)更加慎重。并且在肌肉注射復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液時(shí)，應(yīng)選擇粗長(zhǎng)的注射針頭，注射速度宜慢。如注射部位出現(xiàn)硬結(jié)時(shí)，可適度給予按摩、熱敷或理療等措施，從而促進(jìn)炎癥的吸收、消散。同時(shí)也可采用活血化淤、清熱散結(jié)等功效的中藥減少脂膜炎的發(fā)生。

[1]趙珊珊，姚志遠(yuǎn),鄭占才.肌內(nèi)注射黃體酮引起人工性脂膜炎一例[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2015,8(5):390.

[2]顧 菁,王新宇．結(jié)節(jié)性脂膜炎1例[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2016，23(3):57.

[3]劉元軍,李曉明.脂膜炎的臨床研究進(jìn)展[J].西南軍醫(yī),2012,14(1):111.

[4]陳燕.淺論結(jié)節(jié)性脂膜炎中醫(yī)辨證施治[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7(12):111.

[5]楊東輝，李 強(qiáng),張顯茹.蒙洛英注射液與賴(lài)氨匹林注射液臨床療效比較[J].實(shí)用藥物與臨床，2013，16(10)：962.

[6]胡偉政，李仿敏，黃文源，等.復(fù)方氨林巴比妥與雙氯芬酸鈉治療急性上呼吸道感染性高熱療效觀察[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014：31(3)：224.