門脈性肺動脈高壓1例

趙 鑫，崔文靜，苑克麗，徐 紅*

(吉林大學第一醫(yī)院 1.內(nèi)鏡中心;2.麻醉科,吉林 長春130021)

門脈性肺動脈高壓(POPH)是在各種肝內(nèi)外原因如肝硬化、門靜脈栓塞、硬化性膽管炎等引起的門靜脈高壓基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺動脈高壓的一種臨床疾病[1]。其相對少見，起病隱匿，涉及多個學科，尚未引起臨床上的重視，易誤診、漏診?，F(xiàn)筆者將本院收治的1例POPH患者臨床資料收集整理，報道如下。

1 病例簡介

患者，男，48歲，因間斷暈厥伴意識喪失1個月入院。該患于1個月前行走途中突發(fā)暈厥，伴意識喪失，無大小便失禁，無口吐白沫，持續(xù)約2-3分鐘后自行清醒，未診斷未治療。此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，今晨行走途中再發(fā)，并伴有四肢抽搐、大汗、胸悶、氣短，為求治療就診于我院，病程中無咳嗽咳痰，無胸痛咯血、無低熱盜汗等。既往：肝炎肝硬化病史7年；曾因消化道出血分別于2010年、2014年行食管胃靜脈曲張?zhí)自g(shù)，有輸血史。吸煙史30年，15支/天，飲酒史30余年，自述8兩/日。查體：體溫37.7℃，脈搏87次/分，呼吸18次/分，血壓121/80 mmHg，全身皮膚、鞏膜黃染?？梢姼握?、蜘蛛痣；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率87次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛及無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院查血氣分析(室內(nèi)空氣)：pH7.52，PCO226 mmHg，PO280 mmHg。D-二聚體2 910 ng/ml。血常規(guī)：白細胞2.80×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板65×109/L。肝功：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶108.1 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶86.4 U/L，膽堿脂酶2 636 U/L，總蛋白50.1 g/L，白蛋白22.1 g/L，總膽紅素128.7 μmol/L，直接膽紅素66.8 μmol/L，間接膽紅素61.9 μmol/L。自身免疫系列、外科綜合未見異常。心臟彩超：右房、右室增大(右房48 mm×56 mm，右室35 mm)，肺動脈增寬，三尖瓣最大返流速度：497 cm/s，間接估測肺動脈收縮壓98 mmHg。磁共振肝脾平掃+三期增強：肝硬化、脾大、少許腹水，門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)開放。心電圖、腦彩、頸彩、雙下肢深靜脈彩超、肺動脈CTA、直立傾斜試驗未見異常，頸椎雙斜位提示頸3-7椎體骨質(zhì)增生，項韌帶鈣化。綜上所述診斷為：(1)暈厥，門脈性肺動脈高壓，心臟擴大，心功能Ⅲ級。(2)肝硬化，門靜脈高壓。入院后給予吸氧、保肝、利尿等治療，患者未再出現(xiàn)暈厥?；颊咭蚪?jīng)濟原因拒絕肝移植等進一步治療，隨訪半年未再出現(xiàn)暈厥。

2 討論

患者以暈厥為主要癥狀。在排除肺栓塞、心律失常、冠脈缺血、腦源性、低血糖、貧血、直立性及神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥之后，根據(jù)患者心臟彩超結(jié)果，考慮由于肺動脈壓增高，心排出量減少，腦組織供血突然減少而導(dǎo)致暈厥。又進一步除外自身免疫疾病、感染、藥物等所致肺動脈高壓之后，結(jié)合患者長期肝硬化、門脈高壓病史，磁共振提示門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)開放，最終診斷為門脈性肺動脈高壓。

POPH是門脈高壓的一種并發(fā)癥。其診斷標準為：(1)除外其他原因所致肺動脈高壓；(2)存在門靜脈高壓，伴或不伴肝臟疾??；(3)多普勒超聲心動圖估測肺動脈收縮壓大于50 mmHg。心導(dǎo)管檢查血流動力學參數(shù)：靜息時平均肺動脈壓力(mPAP)>25 mmHg，運動時>30 mmHg；平均肺毛細血管楔壓<15 mmHg，肺血管阻力>240 dyn/s/m-5。根據(jù)mPAP分為輕度：25-35 mmHg；中度：35—45 mmHg；重度>45 mmHg。

POPH在門脈高壓患者中估計有2%-5%的發(fā)病率，在評估肝移植手術(shù)的患者中有4%-6%的發(fā)病率[2]。由于POPH的發(fā)病率低及相關(guān)動物模型的缺乏，其具體發(fā)病機制尚未完全清楚，可能機制如下：(1)高動力循環(huán)狀態(tài)、血管活性物質(zhì)失衡：由于門靜脈高壓及肝臟滅活能力的下降，內(nèi)臟高動力循環(huán)使肺血流量持續(xù)增加，縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素-1，血栓素，白介素-1，白介素-6等比例升高或失衡使肺血管收縮，導(dǎo)致肺血管阻力增加，內(nèi)皮細胞損傷及增生。(2)原位血栓的形成：在過去，來源于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈被假定為POPH的病因。然而在缺乏血栓來源病人的肺血管中發(fā)現(xiàn)了原位血栓的存在。另外，血栓素作為血小板激活劑，可以誘導(dǎo)血小板聚集和小血管血栓性閉塞，在一例病例報道中已經(jīng)被認為是POPH的起因。因此，原位血栓形成可能導(dǎo)致POPH進展[3]。(4)其他因素：少數(shù)研究表明遺傳因素、自身免疫性肝病、女性性別等因素也可能導(dǎo)致嚴重POPH。POPH在病理上與特發(fā)性肺動脈高壓不能鑒別。

POPH起病隱匿，早期一般無明顯癥狀及體征。在疾病進展階段，可出現(xiàn)暈厥、胸痛、乏力、端坐呼吸等右心衰竭癥狀，其中勞力性呼吸困難是最常見的癥狀，約占80%的主訴。在體格檢查中：心臟聽診可聞及P2亢進，三尖瓣和肺動脈瓣區(qū)反流性雜音以及肝功能失代償體征。心電圖、胸片、多層螺旋CT可以提示肺動脈高壓。超聲心動圖檢查是檢測POPH最實用的方法，通過三尖瓣返流的壓力階差可以估測肺動脈壓，敏感性是100%，特異性是82%。但應(yīng)注意的是[4]，其缺陷是不能區(qū)別引起肺動脈壓力增高的原因是肺血管病變還是肝硬化高容量、高動力循環(huán)狀態(tài)。后者引起的肺動脈收縮壓僅輕度增高，一般不超過50 mmHg。肺動脈收縮壓大于50 mmHg應(yīng)進一步行右心導(dǎo)管檢查。右心導(dǎo)管(RHC)檢查是確診POPH的金標準，可直接測量右室及肺動脈平均壓，鑒于右心導(dǎo)管檢查為有創(chuàng)性操作，目前國內(nèi)尚未廣泛開展。

未經(jīng)治療的POPH可以導(dǎo)致右心衰竭和臨床死亡。POPH患者在不同研究中的生存率不一樣。有研究表明[5]其1，3，5年總體生存率分別為88%、75%和68%。另一項研究表明[6]診斷后未經(jīng)治療的POPH 5年生存率為14%，其死亡率與門脈高壓的嚴重程度、肝病病因、肝功能Child-pugh分級無相關(guān)性。

POPH的治療目標是緩解癥狀，提高生存率，促進肝移植的成功。輕度POPH一般無癥狀和體征，無需特別治療，定期復(fù)查超聲心動圖即可。重度POPH預(yù)后較差，應(yīng)給予積極治療[7]。目前POPH尚無特異性治療方法。由于POPH和其他類型肺動脈高壓患者的組織病理和臨床相似之處，其治療亦有相似之處，包括氧氣療法,使用利尿劑降低心臟前負荷、NO、前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體拮抗劑和磷酸二酯酶-5抑制劑等。其差別在于：口服抗凝劑增加了POPH患者消化道出血的風險；鈣通道阻滯劑可以造成內(nèi)臟血管舒張，加重門靜脈高壓，POPH患者應(yīng)謹慎使用。原位肝移植是目前唯一有效的治療方法,可明顯降低肺動脈收縮壓，移植術(shù)后5年生存率為56%[6]。因中重度POPH明顯增加肝移植圍手術(shù)期發(fā)病率及死亡率，現(xiàn)推薦平均肺動脈壓控制在35 mmHg以下進行肝移植。肝肺聯(lián)合移植對于難治性POPH可能是一個治療選擇[8]。

門脈性肺動脈高壓是門脈高壓的一種少見并發(fā)癥，其起病隱匿，預(yù)后差，應(yīng)當引起心血管科及消化科醫(yī)師的重視。當門脈高壓患者出現(xiàn)胸悶、氣短，除了胸腔積液、肝肺綜合征，還應(yīng)想到門脈性肺動脈高壓的可能。另外，在尋找肺動脈高壓病因的過程中，也應(yīng)該考慮到門靜脈高壓這個因素，以減少漏診及誤診。

參考文獻：

[1]侯夢凌,劉 玲,彭道泉,等.門脈性肺動脈高壓并反復(fù)暈厥1例及文獻復(fù)習[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2015,40(10):1161.

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[3]Lv Y,Han G,Fan D.Portopulmonary hypertension[J].Scand J Gastroenterol,2016,48(4):1.

[4]張偉華,陸慰萱.門脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓3例報告[J].中國醫(yī)師進修雜志,2007,30(1):71.

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[7]蔡均均,韓 濤.門脈性肺動脈高壓的診斷與治療進展[J].實用肝臟病雜志,2014(2):214.

[8]Pirenne J,Verleden G,Nevens F,et al.Combined liver and (heart-)lung transplantation in liver transplant candidates with refractory portopulmonary hypertension[J].Transplantation,2002,73(1):140.