顱咽管瘤術(shù)后鈉離子紊亂19例臨床分析

劉衛(wèi)利,池國男,劉乃杰,房曉萱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長春130033)

顱咽管瘤(craniopharyngioma)是顱內(nèi)原發(fā)良性腫瘤，是兒童最常見的鞍區(qū)腫瘤。因腫瘤沿垂體柄-下丘腦軸線生長，周邊解剖位置復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)后常伴隨較多的并發(fā)癥，其中鈉離子紊亂是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致術(shù)后患者預(yù)后不佳的重要原因。本文通過對19例顱咽管瘤術(shù)后發(fā)生鈉離子紊亂的患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)顱咽管瘤術(shù)后鈉離子紊亂的臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

選取2012年6月-2017年8月在我科行手術(shù)治療并于術(shù)后出現(xiàn)鈉離子紊亂的19例顱咽管瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。男性11例，女性8例，年齡23-70歲，平均年齡38.6歲。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為視力視野障礙者6例；頭痛頭暈者8例，伴惡心嘔吐者5例；閉經(jīng)3例，記憶力下降2例。術(shù)前影像學(xué)檢查顯示腫瘤直徑3.0-5.0 cm，平均直徑3.1 cm，根據(jù)影像學(xué)按四分法[1]將其進(jìn)行分型:鞍內(nèi)型5例，鞍上型9例，室下型2例，室前型3例。術(shù)前檢查血鈉水平均在正常范圍(135-145 mmol/L)。手術(shù)入路：經(jīng)鼻蝶入路3例，經(jīng)額底縱裂入路10例，經(jīng)翼點(diǎn)入路4例，經(jīng)腦室額角入路2例。術(shù)中垂體柄明確保留者13例，垂體柄未完整保留及不能明確者6例,腫瘤全切除及次全切除12例，部分切除7例。術(shù)后經(jīng)病理學(xué)提示成釉細(xì)胞型11例，鱗狀乳頭型14例。術(shù)后患者準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24小時(shí)尿量，定期行血鈉、尿鈉及尿比重測定。術(shù)后出現(xiàn)高鈉血癥(血清鈉>145 mmol/L)9例：術(shù)后24內(nèi)小時(shí)出現(xiàn)者3例，余6例分別在術(shù)后24-72小時(shí)出現(xiàn)。低鈉血癥4例(血清鈉<135 mmol/L)：1例于后術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)，余均出現(xiàn)于術(shù)后1周內(nèi)。交替出現(xiàn)者6例：5例患者表現(xiàn)為血鈉先高后低，高鈉發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)-48小時(shí)內(nèi)，低鈉發(fā)生于術(shù)后7-10天；1例患者表現(xiàn)為血鈉先低后高，低鈉發(fā)生于術(shù)后第1天，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)為高鈉。高鈉血癥患者經(jīng)限鈉，補(bǔ)液后血鈉水平均在2周內(nèi)恢復(fù)正常。低鈉血癥患者補(bǔ)鈉，補(bǔ)液后血清鈉分別在術(shù)后4-9天內(nèi)恢復(fù)正常。5例血鈉先高后低的患者根據(jù)血鈉水平分段給予補(bǔ)鈉，補(bǔ)液，限鹽，補(bǔ)液，經(jīng)治療后于術(shù)后10天內(nèi)轉(zhuǎn)為正常。1例血鈉先低后高者，因低鈉時(shí)間短，且自行轉(zhuǎn)為高鈉，僅給予限鈉、補(bǔ)液治療，患者高鈉持續(xù)至出院仍存在，但因未引發(fā)明顯臨床癥狀，囑隨訪觀察。

2 討論

顱咽管瘤術(shù)后出現(xiàn)的鈉離子紊亂主要分為高鈉血癥、低鈉血癥以及交替性紊亂三種類型。

高鈉血癥：目前已經(jīng)明確的機(jī)制為下丘腦渴覺中樞的損傷或抗利尿激素(ADH)分泌不足。顱咽管瘤手術(shù)容易造成包括下丘腦、垂體柄、垂體后葉的損傷，當(dāng)上述結(jié)構(gòu)損傷后引起ADH分泌的不足，患者可出現(xiàn)尿多，而由于體內(nèi)醛固酮(ALD)等物質(zhì)作用，造成鈉流失小于水的流失，導(dǎo)致高鈉血癥發(fā)生。本組病例中有6例下丘腦及垂體柄僅輕度受累，且術(shù)中對上述結(jié)構(gòu)保護(hù)完好并行腫瘤全切的患者術(shù)后亦出現(xiàn)高鈉血癥，考慮與手術(shù)造成下丘腦、垂體柄等結(jié)構(gòu)水腫有關(guān)。下丘腦渴覺中樞是一種滲透壓感受器，通過使人產(chǎn)生渴感并進(jìn)行飲水來調(diào)節(jié)滲透壓及電解質(zhì)濃度穩(wěn)定，當(dāng)其損傷后因機(jī)體無法及時(shí)補(bǔ)充水分常導(dǎo)致渴感減退型高鈉血癥。另有部分高鈉血癥的原因不甚明確，可能與下丘腦、垂體受腫瘤累及后導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，實(shí)驗(yàn)室檢查常見血糖、血鈉同時(shí)增高[2]。高鈉血癥在治療上均以限制鈉鹽攝入為首要準(zhǔn)則，停用甘露醇、速尿等脫水、利尿類的藥物，在監(jiān)測血、尿鈉水平的基礎(chǔ)上可通過經(jīng)口飲水，靜脈補(bǔ)充葡萄糖等方式補(bǔ)充液體。

低鈉血癥：主要與腦性耗鹽綜合征(CSWS)和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)有關(guān)。CSWS是導(dǎo)致中樞性低鈉血癥的主要原因，發(fā)生機(jī)制為下丘腦-腎臟調(diào)節(jié)水鈉代謝功能紊亂，腎臟在腦鈉肽與心房鈉尿鈦異常增多情形下對于水鈉的重吸收受到抑制[3]。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清中心房鈉尿肽和(或)腦鈉肽濃度升高，伴血鈉低，尿鈉高，臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿量增加、脫水表現(xiàn)；SIADH是因?yàn)榭估蚣に鼗蚩估蚣に貥游镔|(zhì)分泌過多[4]，水在體內(nèi)的排泄發(fā)生障礙，造成低鈉，此類型常因無明顯臨床癥狀而被忽視。CSWS的治療以補(bǔ)鈉、補(bǔ)液為主，SIADH的治療則著重于限水補(bǔ)鈉。中心靜脈壓(CVP)在二者的鑒別上有重要意義。

交替性血鈉紊亂：該類型最常表現(xiàn)為血鈉先高后低，此類紊亂的機(jī)制主要與體內(nèi)ADH濃度變化相關(guān)。術(shù)后早期由于下丘腦和垂體柄的功能障礙，ADH的分泌受到阻礙，血中ADH濃度下降明顯,水分大量由尿液中流失，而在ALD和皮質(zhì)醇作用下機(jī)體失鈉少于失水，導(dǎo)致術(shù)后高血鈉。隨著下丘腦、垂體柄功能逐漸恢復(fù)，ADH濃度上升,失鈉多于失水,出現(xiàn)低血鈉。該類型治療應(yīng)在ADH監(jiān)測的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)鈉、補(bǔ)水。本組病例中1例交替性鈉離子紊亂患者表現(xiàn)為血鈉先低后高，但其低鈉時(shí)間短，且自行轉(zhuǎn)為高鈉，目前機(jī)制仍不明確。

總之，顱咽管瘤術(shù)后出現(xiàn)的鈉離子紊亂類型多樣，表現(xiàn)形式復(fù)雜，應(yīng)在血、尿鈉及各種激素監(jiān)測的基礎(chǔ)上，認(rèn)清背后機(jī)制并給予個(gè)體化的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱賢立,趙洪洋,張方成,等.顱咽管瘤按發(fā)生位置分型和命名-附手術(shù)入路與切除方法[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013,18(11):643.

[2]凌 霄.重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥的治療進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,11(3):15.

[3]漆松濤,陳 狀，方陸雄,等.顱咽管瘤術(shù)后鈉代謝分析[J].Chin J NervMent Dis,2004,30(5):384.

[4]邵珠林,徐向進(jìn).結(jié)合指南看抗利尿激素分泌異常綜合征的最新診療進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2016,22(4):247.