顱內(nèi)原發(fā)性Rosai-Dorfman病1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王珊珊 泮騰威

（恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 浙江 臺(tái)州 317000）

Rosai-Dorfman?。≧DD）是一種少見(jiàn)的病因不明的良性淋巴增殖性疾病，1969年臨床病理首次描述該病[1]。好發(fā)于兒童和年輕人，以大量的無(wú)痛性頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率升高和多克隆高球蛋白血癥為特征[2]。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是雙側(cè)無(wú)痛頸淋巴結(jié)腫大。其中43%的病例會(huì)累及淋巴結(jié)以外組織：皮膚、唾液腺、眼眶、上呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，脊柱或顱內(nèi)受累極為罕見(jiàn)，僅占所有病例報(bào)道的5%。顱內(nèi)受累主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，癲癇發(fā)作及占位引起的頭痛[3]。影像學(xué)上，顱內(nèi)RDD通常累及硬腦膜，與腦膜瘤難以鑒別。病理檢查是診斷RDD的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除是首選的治療方式，免疫抑制治療和放化療可用于殘余病灶及疾病復(fù)發(fā)的控制[4]。本文分享一例顱內(nèi)原發(fā)RDD病例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1.臨床資料

患者男性，44歲，有高血壓病史。因“發(fā)作性全身抽搐5小時(shí)”于2018年2月22日入院，入院前5小時(shí)睡眠中突發(fā)全身抽搐、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、神志不清，發(fā)作數(shù)次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，精神軟，定向力、記憶力、計(jì)算力、判斷力均正常，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，肌力、肌張力、感覺(jué)查體正常，病理征陰性。頭顱CT示：左后分水嶺斑片狀高低混雜密度灶：混合性腦卒中？占位病變？建議進(jìn)一步檢查，附見(jiàn)：右上頜竇病變。頭顱MR提示：左側(cè)頂部可見(jiàn)異常信號(hào)、T1W呈稍低信號(hào)、T2WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)呈現(xiàn)明顯均勻強(qiáng)化。術(shù)前診斷：顱內(nèi)占位性病變：腦膜瘤？膠質(zhì)瘤？轉(zhuǎn)移瘤？。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行左側(cè)顳頂枕部占位病變切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)占位病灶，質(zhì)韌，廣基與硬腦膜粘連，邊界清，分離后將腫瘤完整切除。病理檢查：送檢灰白腫物1枚，2.5×2×1.8cm，鏡下見(jiàn)淡染區(qū)及暗區(qū)相間，淡染區(qū)可見(jiàn)“伸入現(xiàn)象”現(xiàn)象的組織細(xì)胞，間質(zhì)較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化：GFAP（-），S-100（+），Vimentin（+），Ki-67（5%+），EMA（局部+），LCA（淋巴細(xì)胞+），CD34（血管+），CD31（血管+），CD68（+），P53（-）。病 理 診 斷：（左側(cè)顳頂部）Rosai-Dorfman病。

術(shù)后復(fù)查頭顱MR提示病變完整切除，病理檢查提示為Rosai-Dorfman病，術(shù)后予對(duì)癥支持治療，未予放化療，患者恢復(fù)良好出院，術(shù)后3個(gè)月隨診及復(fù)查頭顱MR未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象，患者一般情況穩(wěn)定，目前仍在嚴(yán)密隨訪。

2.討論

1969年，Rosai和Dorfman首先描述了一種少見(jiàn)的良性特發(fā)性組織細(xì)胞增多癥，命名為SHML，后被稱(chēng)為RDD。該病發(fā)病機(jī)理尚不清楚，目前考慮與感染、免疫缺陷、腫瘤和遺傳相關(guān)，但均未證實(shí)。病變細(xì)胞來(lái)自循環(huán)中單核細(xì)胞的提示應(yīng)激障礙，疾病活動(dòng)期血清自身免疫抗體的增多提示可能與免疫失調(diào)相關(guān)。部分研究還發(fā)現(xiàn)人類(lèi)皰疹病毒（HHV-6）和Epstein-Barr病毒（EBV）感染可能與該病相關(guān)。有研究表明SLC29A3可能與家族性RDD有關(guān)[5]。

該病最常影響年輕人，成年男性多于女性，發(fā)病高峰年齡在20歲左右，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性頸淋巴結(jié)腫大，發(fā)燒，體重減輕和紅細(xì)胞沉降率升高[6]。43%的RDD患者中有淋巴結(jié)外表現(xiàn)。每個(gè)器官均可受累，最常見(jiàn)的是骨、皮膚和軟組織、上呼吸道、唾液腺、眼和眼眶、消化系統(tǒng)、乳房[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累極其罕見(jiàn)。大約70%的顱內(nèi)病例沒(méi)有淋巴結(jié)病變，52%沒(méi)有相關(guān)的系統(tǒng)性疾病。系統(tǒng)性RDD的平均發(fā)病年齡為20.6歲[8]，而顱內(nèi)RDD患者的平均發(fā)病年齡為39.4歲。系統(tǒng)性RDD男性和女性性別比是1.4:1，顱內(nèi)RDD的性別比為1.5:1。

顱內(nèi)的RDD會(huì)引起各種各樣的癥狀，如頭痛、癲癇、麻木、截癱、顱神經(jīng)功能缺損和視覺(jué)障礙，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀取決于病變的位置。該病例表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，發(fā)作間期無(wú)明顯癥狀，查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。還有相關(guān)報(bào)道因?yàn)樽箫D區(qū)的病變而導(dǎo)致失認(rèn)癥[9]，及脊柱病變導(dǎo)致四肢及軀干麻木。

顱內(nèi)原發(fā)RDD的影像學(xué)表現(xiàn)與腦膜瘤類(lèi)似，在CT成像中表現(xiàn)為等密度或高密度占位。在磁共振成像上，T1WI為等信號(hào)，T2WI或Flair為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描多成明顯均勻強(qiáng)化[10]。該病術(shù)前與腦膜瘤難以鑒別，孫剛鋒等人報(bào)道了一例體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀顱內(nèi)占位患者，術(shù)前考慮腦膜瘤可能性大，手術(shù)予腫瘤全切，病理提示為RDD[11]。本例術(shù)前亦傾向腦膜瘤診斷，術(shù)中可見(jiàn)廣基與硬腦膜相連的病變，與腦膜瘤相似，術(shù)后病理提示RDD。

病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。RDD特征性病理學(xué)表現(xiàn)為噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被破壞，淋巴濾泡消失。淋巴竇道明顯擴(kuò)張，其中被組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及多量成熟的漿細(xì)胞填充，組織細(xì)胞內(nèi)有吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、脂質(zhì)等，稱(chēng)為“伸入現(xiàn)象”，是重要的診斷依據(jù)之一。免疫組化可進(jìn)一步明確，組織細(xì)胞表達(dá)S-100、白細(xì)胞分化抗原68（CD68）、波形蛋白（Vimentin）及α1-抗胰蛋白酶等，其中S-100陽(yáng)性為主要依據(jù)。白細(xì)胞分化抗原1a（CD1a）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、白細(xì)胞分化抗原34（CD34）為陰性[11]。組織學(xué)上的鑒別診斷包括朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥，炎性假瘤，以及淋巴組織疾病。本例病理檢查符合上述表現(xiàn)。

系統(tǒng)性RDD確診后可隨訪觀察或保守治療。對(duì)大多數(shù)顱內(nèi)原發(fā)RDD患者，手術(shù)切除及病理是主要治療及確診手段。本例患者手術(shù)切除病灶完全，術(shù)后未予特殊治療，隨訪3月無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)于手術(shù)部分切除或復(fù)發(fā)的顱內(nèi)原發(fā)RDD患者，可能需要進(jìn)一步行免疫抑制和放化療。有報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤及長(zhǎng)春新堿等藥物治療本病是安全有效的。此外也有關(guān)于采用伊馬替尼聯(lián)合α-干擾素治療該病的病例。雖然淋巴播散、多器官系統(tǒng)受累和潛在的免疫功能障礙被認(rèn)為是病情嚴(yán)重的潛在因素，但結(jié)外RDD并不直接代表不良的預(yù)后。