從“調(diào)心神”論冠心病伴焦慮抑郁的針灸治療

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冠心病是一種與社會心理因素密切相關(guān)的疾病，根據(jù)《中國心血管報告2015》顯示，冠心病在城市與農(nóng)村死亡率分別為107.5/10萬和105.37/10萬。冠心病具有發(fā)病率高、病死率高和發(fā)病年齡逐漸年輕化趨勢的特點，病人伴有情緒障礙對于冠心病的發(fā)生發(fā)展及預后的影響應更加關(guān)注與重視，并視為身心健康的慢性非傳染性疾病。流行病學調(diào)查顯示，冠心病合并抑郁癥的發(fā)病率遠高于普通人群，冠心病多重危險因素與發(fā)生抑郁癥的風險呈正相關(guān)[1]，故冠心病伴情緒障礙是現(xiàn)今需加以重視的公共衛(wèi)生問題。

中醫(yī)認為，冠心病為心身失衡疾患，屬“心主神明”“形神合一”范疇。而針灸以調(diào)神為施治基本原則，誠如“粗守形，上守神”(《靈樞·九針十二原》)，“凡刺之真，必先治神”(《素問·寶命全形論》)。故將中醫(yī)理論思想與現(xiàn)代醫(yī)學疾病相結(jié)合，探討冠心病伴焦慮抑郁的發(fā)病機制，針灸作為治療手段，為冠心病伴焦慮抑郁的防治提供契機及切入點。

1 冠心病伴焦慮抑郁的中西醫(yī)認識

冠心病是一種因心肌缺氧所導致的心臟疾病，較常見的原因為脂質(zhì)沉積于冠狀動脈血管管壁內(nèi)，繼而引發(fā)病變部位炎癥反應，持續(xù)性的炎癥導致冠狀動脈血管狹窄阻塞，形成所謂的冠狀動脈粥樣硬化疾病。冠心病的臨床癥狀以胸悶憋氣，左心前區(qū)出現(xiàn)鈍痛、壓榨緊縮感，嚴重甚至有瀕死感。特殊人群還可出現(xiàn)下頜痛、牙痛及上腹部疼痛等。根據(jù)冠心病臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”范疇。焦慮癥和抑郁癥是現(xiàn)代臨床常見的情緒障礙性心理疾病，抑郁癥主要表現(xiàn)是情緒低落，興趣喪失，無愉悅感，精力明顯不濟，易勞累經(jīng)常出現(xiàn)自責或有內(nèi)疚感，自我評價過低，并伴有睡眠障礙及食欲、性欲減退等臨床綜合征[2]。焦慮癥的主要臨床癥狀包括發(fā)作或持續(xù)性的緊張和焦躁不安，對未發(fā)生的事情過于擔憂，以至于產(chǎn)生與現(xiàn)實不符的想法及觀念，嚴重時可對病人的日常生活造成明顯影響[2]。在臨床觀察來看，焦慮與抑郁二者共病情況多，即雙相障礙，又稱作“躁郁癥”，且病情輕重不一。由于目前中醫(yī)文獻中尚未有與之對應的病名，根據(jù)二者的診斷標準及臨床癥狀，其可屬于中醫(yī)“郁證”“百合病”“臟躁”“卑蝶”等情志病范疇。

《類經(jīng)》謂：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活”，形神二者對立統(tǒng)一，缺一不可。形為體，神為用，體用互合，體可影響用，用是體的具體外在表現(xiàn)，即冠心病伴情緒障礙以心為體，精神情志為用，體用失合，導致本病的發(fā)生。《周易系辭上》謂：“形而上者謂之道(神)，形而下者謂之器(心)”，亦是中醫(yī)學所重視的“形神一體”核心思想。有鑒于此，從理論貫穿人體生理病理及疾病的發(fā)展過程，因而展開實踐，指導臨床。

2 冠心病伴焦慮抑郁的病因病機探討

2.1 病因 《素問·五臟生成篇》曰：“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；《素問·血氣形志篇》曰：“形樂志苦，病生于脈”。張介賓注解謂：“形樂者，身無勞也，志苦者，心多慮也。心主脈，深思慮則脈病矣”。上述皆指出思慮過度則耗傷心血，病生于心脈，脈痹不通，而發(fā)心痛。明代王肯堂認為：“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應而心虛矣，心虛則邪干之，故手心主包絡受其邪而痛也”，因心藏神，思慮傷神，神傷則臟虛，心虛邪客，而作心痛。《雜病源流犀燭·心病源流》亦云：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”?！额惤?jīng)·疾病類·情志九氣》曰：“情志之傷，雖五臟各有所主，然求其所由，則無不從心而發(fā)”。由此可見七情皆可傷及于心，而七情致病，心病首當其沖。

2.2 病機 張仲景在《金匱要略胸痹心痛短氣》謂：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。陽微陰弦雖指脈象，但間接影射胸痹心痛病機為上焦陽虛致陰邪內(nèi)盛?，F(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的相關(guān)研究，沿用古代的理論，基于臨床診治經(jīng)驗，總的認為冠心病屬本虛標實證[3]。“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”(《靈樞邪客》)及“心藏脈，脈舍神”(《靈樞邪客》)，指出心主血脈是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，心主神明是心主血脈的主宰。冠心病伴焦慮抑郁的病變部位在冠狀動脈，可因情緒障礙加重或誘發(fā)心痛的發(fā)生發(fā)展。當心主血脈功能失調(diào)，心神無以所藏；心神統(tǒng)領(lǐng)七情五志失司，神不明，則血失其運，反復加重本病。因此，冠心病伴焦慮抑郁的病機為上位心陽虛，心之精氣不充，心主宰五臟六腑功能失調(diào)，氣機逆亂，痰濁瘀血標實，閉阻血脈，并伴隨情志活動異常，而發(fā)本病。病性仍為本虛標實。

3 針灸“調(diào)心神”治療冠心病伴焦慮抑郁的關(guān)鍵

3.1 心兼火土，心神以氣血為基礎(chǔ) 許慎《說文解字》中謂：“心，人心，土藏，在身之中。象形。博士說，以為火藏”。陶弘景《輔行訣》中認為心兼火土[4]，其一說法含有心位居正中之說，另一則為五行對五臟，心火生脾土，且《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡學說中，脾胃經(jīng)絡循行與心相通。正如脾經(jīng)“其支者，復從胃別上膈，注心中”，“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下(即為心前)”。蓋心在五行為火，于卦為離，離中含陰，心亦陽中有陰，“陰”即為“中焦泌糟粕，蒸津液……乃化而為血，以奉生身”(《靈樞·營衛(wèi)生會篇》)，此“陰”先入胃化谷，再上入心，奉心化赤而為血。心與脾胃經(jīng)脈相通，生理病理相互感傳，更是心兼火土兩行的根據(jù)。

“生之來，謂之精，兩精相摶謂之神”(《靈樞·本神》)對神的產(chǎn)生進行描述，先天之神由父母之精結(jié)合，有了生命活動的誕生。在人體后天發(fā)育過程中逐漸形成精神意識思維，而此為狹義之神的形成，并其養(yǎng)成賴于后天之精濡養(yǎng)?！夺t(yī)學入門》謂：“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心……有神明之心，神者，氣血所化，生之本也”。即明確地將血肉之心(實質(zhì)性的心臟)與神明之心(精神意識思維活動)的關(guān)系清晰化，并指出氣血為其物質(zhì)基礎(chǔ)。心為氣血之大主，胃是氣血水谷之海，主受納，脾主運化，脾胃共為氣血生化之源。氣血是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神賴氣血奉養(yǎng)而使明。脾胃居于中焦，是人體氣機升降的樞紐，脾主升，胃主降，升降正常，則心神不失常度。

3.2 心神以脈為體，通陽為用 “藏真通于心，心藏血脈之氣也”(《素問·平人氣象論》)?！胺蜓}營衛(wèi)，周流不休”(《靈樞·癰疽》)，可知心主血脈，貴在通。心主神明，主宰人體機能活動，這個主宰功能靠心主血脈來實現(xiàn)，故氣血充盈，血脈通暢，心神得以明。心屬火，心德在軟。心火之性當炎上，因受外邪侵入，心火虛無以推動血液流動，痰濁血瘀阻滯心脈，心神失常，故當以通陽助血絡通。陽氣可養(yǎng)神，和氣血，氣血和則經(jīng)脈通，使心神安。

4 冠心病伴情緒障礙之“調(diào)心神”的辨經(jīng)取穴探討

本病的病機為心陽虛，胸陽不振，出現(xiàn)痰濁、瘀血、氣滯等實邪，閉阻心脈，血脈不通而作心痛。“心藏脈，脈舍神”(《靈樞·本神》)，血脈不通，導致心神失守，伴隨情緒障礙癥狀。本病病位在心，與肝脾肺腎相關(guān)。“心動則五臟六腑皆搖”(《靈樞·口問》)，指心神異常，則其他臟腑功能亦受影響。根據(jù)“虛則補之，實者泄之”原則，以補益氣血，溫陽通絡為基本治法。基于“調(diào)心神”的關(guān)鍵，本病主治以手厥陰心包經(jīng)、心經(jīng)和督脈為主，佐足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和任脈為輔?！鹅`樞·邪客篇》謂：“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”，衍化出心包代心受邪、代心行令之說。心主神明、主血脈，故心包絡在生理上構(gòu)建起心與外界聯(lián)系以及滲灌氣血濡養(yǎng)心的功能，亦有代心傳導精神情感部分。換言之，心包經(jīng)善治心痛、神志病變。穴位取內(nèi)關(guān)，此穴為心包經(jīng)之絡穴、八脈交會穴，通陰維脈主五臟病，《難經(jīng)》謂：“陰維為病，苦心痛”，故取之以調(diào)五臟神。此外亦可取心經(jīng)之神門，此穴乃心經(jīng)之原穴，為神出入之門戶。冠心病伴情緒障礙以心陽虛為根本，以督脈通其陽氣，補益心陽，體現(xiàn)以通促補，以補促通，通補互用之效。督脈為陽脈之海，統(tǒng)帥一身陽氣，與神志活動相關(guān)。誠如《類經(jīng)》記載：“神之靈通變化，陽氣之精明也……陽去則神明亂”。故用穴可取百會、大椎、至陽等。心神以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，故以足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和任脈補益氣血。用穴可取足三里、三陰交及鳩尾、氣海之穴。鳩尾、氣海分別為膏之原和肓之原。氣味所生之津液，從臟腑之膏肓而卓澤于外，五臟有疾，當取十二原。鳩尾位于劍突下，可調(diào)胸中之氣佐和心胃。氣海，又名脖胦，《針灸資生經(jīng)》謂：“氣海者，蓋人之元氣所生也”，具有疏導氣機，調(diào)一身之氣的功效?！督疳樛鯓吠ぁ吩疲骸叭幗蛔剃帯⒔∑?、助陽。為治血之要穴”，故取三陰交以調(diào)和氣血，佐以調(diào)心神?？傊瑢τ诒静樾紊袷Ш霞不?，取上述經(jīng)脈穴位，發(fā)揮形神并治之效。

5 結(jié) 語

“雙心醫(yī)學”是目前國內(nèi)外心血管醫(yī)師著重運用于冠心病的防治概念，是為探討心血管疾病與精神心理因素之間的關(guān)系，并從精神心理因素來干預心臟病整體防治過程。目前冠心病心臟康復及二級預防指南中，冠心病伴焦慮抑郁癥病人治療除了積極控制危險因素及口服冠心病標準用藥外，也需同時干預情緒障礙。根據(jù)臨床觀察，冠心病伴焦慮抑郁使用抗焦慮抑郁癥藥品后出現(xiàn)一定的副作用，且病人服藥劑量持續(xù)增加的情況下，藥物帶來生物效益已低于原本預期的價值，可見長期服藥抗精神疾病藥物已不是最佳方案。

基于針灸安全有效、無毒副作用及依賴性的優(yōu)勢。探討冠心病伴焦慮抑郁的病因病機和經(jīng)絡辨證思路，以針灸調(diào)心神為施治原則，為本病的防治提供新的手段及方向，亦可凸顯中醫(yī)特色對現(xiàn)代病的診治優(yōu)勢。